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AME骨科频道014| 50岁以下患者施行Charnley全髋关节置换术的远期结果

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Emilios E. Pakos, Dimitrios Tsiampas, Theodoros Xenakis

Laboratory of Orthopaedics and Biomechanics, Medical School, University of Ioannina, Ipiros, Greece

编者按:1962 年英国的 John Charnley 爵士完善了全髋关节置换术(1),至今已经过去了 53 年。从那以后,Charnley 所倡导的全关节置换原则就被传承下来,基本没有改变。而且,Charnley 的低磨损全关节置换术也成为了最为经典的骨水泥关节置换术,这一术式在许多骨科中心沿用至今。与早期相比,目前这一手术的操作步骤和植入物的设计仅发生了微小变化。这也是见诸报道的唯一一款具有超过 30 年长期随访结果的植入物。

 

在已发表的文献中有大量的关于 Charnley THA(全髋置换)结果研究的报道(2-5)。这些研究中绝大部分所报告的随访时间不超过 30 年,而且所纳入的患者通常都处在一个宽泛的年龄区间。尽管 THA 最初是用来治疗老年患者的晚期关节炎,但是在较年轻、活动较多的患者中,施行 THA 的需求日益增加。然而,在不考虑植入物设计改良和手术技巧改进的情况下,在年轻患者中施行 THA 却没有获得与老年患者施行THA相当的治疗效果,其原因是由于 50 岁以下患者活动水平较高所以对生物力学的要求更高(2, 6)。

Warth 等人(7)最近发表了一篇论著,介绍了 50 岁以下患者施行经典 THA 的远期结果。在最初的 69 例患者(93 髋)中,有 32 例(41 髋)获得了 35 年的随访。35 年时的总翻修率为 54%(22 髋),任何原因所导致的翻修均记入其中,最常见的翻修原因是无菌性松动。在所有翻修的患者中,由无菌性松动导致的有 14 髋,由感染导致的为 5 髋,股骨骨折 2 髋,习惯性脱位 1 髋。这个研究将 35 年的随访结果与之前报道过的 25 年的随访结果进行了对比。在增加的后十年随访中,臼杯松动呈进展趋势(增加了 8 髋翻修)。与臼杯的情况相比,不考虑所使用的是早期骨水泥技术的因素,骨水泥固定的股骨部件的耐用性似乎更好,仅有 18% 的股骨柄失败。与 25 年随访结果相比,35 年随访时患者的功能评分(Haris 髋关节评分,SF-36)和 6 分钟步行测试均明显下降。作者认为,功能评分的下降及步行距离的缩短,与共患病的出现相关。采用松动的放射学证据来评价(总发生率包括明确的及可疑的松动和无菌性松动),在获得 35 年随访的患者中,臼杯松动率和股骨柄松动率分别为 49%( 20 髋)和 24%( 10 髋)。

对于综合评价年轻患者人群施行 Charnley THA 的实际效果和耐久性,这个队列研究揭示了超长随访期(35 年)的重要性。获得最终结果所需的随访时长,由于没有预先记录而造成的潜在混合因素中的数据缺失,诸如此类的事件是队列研究中最易受到苛求的地方。本研究的随访时间长达 35 年,并用 35 年时的数据与 25 年时的数据进行了对比,这些都减少了上述队列研究的缺陷,同时也证明了假体在生存患者中的耐久性、安全性以及功能性。这一研究实现了最初目的,就是评价施行 Charnley THA 患者 35 年后的治疗效果。综合利用 THA 的初次翻修率和松动的放射学证据,这个研究很好的说明了假体植入物的在位情况。松动的放射学证据采用了 Gruen 等人(8)的方法,即在第 1 区中假体与骨水泥之间存在X线透亮带,而不考虑剥离的宽度,再根据 Berry 等人的系统(2)对剥离进行量化。通过 WOMAC 指数评分、Harris 髋关节评分、6 分钟步行测试以及 StepWatch Activity 运动监测这些可靠的方法和工具,在随访 35 年时对植入物的耐久性和患者的生活质量进行评估,从而获得患者的功能结果。

据我们所知,对 THA 结果进行 35 年随访,这是目前已发表的最大规模的一项研究。Callaghan 等人也报道过 Charnley THA 的长期结果,但在 35 年随访时间点仅有 15 例患者。在已经发表的文献中,随访期少于 35 年的 Charnley THA 结果则证据有限。迄今为止,关于随访期最小为 30 年的 Charnley THA 结果,Wroblewski 等人(9)发表了一项最大的研究。研究中共纳入 110 髋,其总在位率为 88%。Goto 等人报道了 30 年随访时臼杯和股骨柄的在位率分别为 54% 和 75%。Mullins 等人(10)则报道了假体 30 年在位率为 73%。特别是在 50 岁以下的年轻患者中,Charnley THA 的臼杯松动发生率较高。在一项 69 髋随访 25 年的研究中,Keener 等人(6)报道了臼杯失败率为 34%。这些结果与 Berry 等人的相似,Berry 等人指出植入物的在位率从 40 岁以下患者的 68.7% 到 80 岁及更大年龄患者的 100%(2)。

尽管一些研究报道了 Charnley THA 的远期结果,但其中的绝大多数的结果并不能预测和重复,其原因如下:首先,大多数研究在关节置换手术年龄指证上不包括年轻人,因此其术后随访时间不超过 25 年。此外,大多数的研究分组依据的是组内变量,功能结果也没有考虑个体因素(如 MBI、共患病和功能需求)(11),其中的回顾性队列研究也是被设计用来使用数据,对长期分析却无效(12)。最后,已发表的证据没有使用定期随访,而定期随访是髋关节置换术后所必须的(3)。

总之,这个研究对一大组施行 Charnley THA 的年轻人进行了再次评估,在这么多年之后,植入物的耐久性和功能被很好的记录下来。满意的远期功能和植入物的耐久性均在这一研究中得到了证明。这个精心设计的研究其主要价值在于,该研究结果应可作为一个有价值的指标,用于比较现代设计的假体在这一特殊人群中的使用效果。既然 Warth 等人的这个研究是关于最初设计的 Charnley 假体,并且使用的是第一代骨水泥技术,那么其余需要关注的问题就是,骨水泥固定部位股骨柄的表面纹理,球头的材质或质量,臼杯的质量和硬度以及最新的骨水泥技术的选择。上述问题是否会改进在年轻人中施行 Charnley THA 的耐久性和远期结果?很明显,这需要一个具有更长随访时间的研究来为评价 THA 提供进一步的证据,而且这个研究需要包含上述参数以及个体疾病特征或者共患病的影响。

致谢

公开:作者声明没有利益冲突。

点击链接,可查看英文原文。http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2305-5839.2015.02.16

译者|张涌泉,男,主治医师,医学博士。研究方向涉及关节假体设计、骨科植入物材料、多孔金属等方面。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1129
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