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AME国际病例044|胆道胆泥铸形物阻塞

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Stefan HEM Clermonts , Ronald M. van Dam, Department of Surgery, Maastricht UMC+, Maastricht, 6202 AZ, The Netherlands

 

62 岁女性因脓毒症、黄疸、全身不适、腹部疼痛和呼吸困难来急诊科就诊。她曾因直肠癌行部分结肠切除术[1993],肝转移行左半肝切除[2005],术后肝门区局部复发接受了放化疗治疗[2010]。肝脏的磁共振成像显示肝内多发大小不等的液性区/脓肿,伴肝内胆管明显扩张。病人诊断为化脓性胆管炎伴严重肝功能损害,而接受了抗生素治疗和经皮穿刺引流术。造影增强 3D 旋转胆道造影显示右半肝前中段与后外侧段胆管交通。肝门部胆管梗阻原因鉴别诊断包括肝脓肿、 肿瘤局部复发或放射治疗后纤维化。

入院后行两次经皮肝穿刺胆道引流,引流量少,血清胆红素值持续上升。因为太多的门静脉侧枝形成,外科医生认为不能手术,所以需要另一种胆汁引流方案。外科医生决定执行肝浅表胆道切开,空肠与肝实质直接吻合的手术,已达到更好的引流效果。术中,肝切开后,我们见到了绿-褐色腻子状物质(图1)。术中牵拉取出大部分胆道内的铸形物(视频见“链接”)。http://kysj.amegroups.com/articles/1571

胆道内见胆泥、结石或铸形物引起胆道阻塞,符合胆道铸型综合征(BCS)。这种综合征最初报道于 1975 年,硬化的暗黑色物质在胆道内延胆道走形分布(1,2)。胆道铸型物罕见;通常见于原位肝移植患者。因非肝移植患者胆铸罕见,难以准确地估计发病率。

胆道铸型发病机制尚不明确,有待进一步探讨。胆道感染、胆道损伤及缺血、禁食和溶血可能与胆道铸型形成有关。

非器官移植患者的胆道铸型物极为罕见;目前只有两例报导(3,4)。在非肝移植人群中,重症监护病房的危重病人较易发生胆泥淤积、且发展速度快。尤其是经历了腹部手术的病人,发生可能性较高(5,6)。较高的发病率可能与这些病人的禁食或全胃肠外营养(TPN)有关。禁食和全肠外营养促进胆囊 舒张,减少胆囊收缩素的分泌(7)。在理论上,妨碍或干扰胆汁的流出可能提高铸形物的形成。异物如胆道支架或放置经皮肝穿刺胆道引流管,可诱发石头或铸形物形成。细菌附着在这些异物上,会促进长期胆汁郁滞患者胆泥形成(8)。

超声初诊后应行内镜铸形物清除,最近的文献报道,内镜治疗铸形物患者的成功率达 60%(9)。然而,没有相关标准操作程序的报导,这可能与综合征的发生率低导致病例分散有关,而且,剖腹探查未必是错误的(10)在无法行内镜或经皮进入胆道解决问题时,那些病人需要开腹手术。

结论

胆道铸型症罕见;尤其在非肝移植患者。在这个病例中,大部分危险因素存在的情况下多学科 HPB 团队没有考虑到阻塞性胆道铸型。因术前团队没有考虑到胆道铸型的可能,患者接受了剖腹探查。最终证明手术是不必要的;病人不幸死于继发肝衰竭,引起肝衰竭最可能原因为胆管壁破坏。综上所述,进行性胆道梗阻,即使经皮胆道引流也可能导致致命的胆道铸型物形成。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

译者点评

这篇病例很罕见,文章中诊断过程描述过于简单,本人认为US及MRCP应能提示胆道内容物存在,及其形状大小等。治疗方式的选择很难认同。

编译|蔡权宇,第二军医大学东方肝胆外科医院放射科主治医师。曾任美国密苏里大学影像科International Institute of Nano and Molecular Medicine研究员,韩国基础科学研究院(KBSI) Magnetic Resonance Imaging Team 博士后研究员。

 

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doi:10.3978/kysj.2014.1.1126
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