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AME《肺癌》连载006|电视辅助胸腔镜肺叶切除术的禁忌症以及中转开胸的决定因素

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

 

Author: Jennifer M. Hanna, Mark F. Berry, Thomas A. D’Amico

Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC 27710, USA

引言

自从 20 世纪 90 年代电视辅助胸腔镜(VATS)进行解剖性肺切除术或肺叶切除术治疗肺癌被引进以来,VATS 已经在设备及技术两方面都有了长足的进展,而且已经被证明在治疗早期肺癌中是安全有效的(1-5)。该技术降低了并发症的发生率以及住院时间,同时提供了等同于开胸手术的生存率以及复发率(6,7)。因此,VATS 肺叶切除术目前已经作为标准的治疗早期肺癌的手术方法,并且逐步应用于进展期疾病的治疗(8)。然而,只有少数的肺叶切除术通过 VATS 技术实施,胸外科医师协会数据库显示,只有大约 45% 的肺叶切除术是通过胸腔镜技术进行的(9)。VATS 技术的应用在各个中心并不相同。可能是出于同传统开胸手术相比技术方面的挑战以及出于术中并发症,特别是外科医师学习曲线阶段的并发症的顾虑,降低了一些小的医疗中心实施 VATS 手术的积极性(10)。

手术方案

同大多数的外科手术一样,优化手术策略来处理 VATS 肺切除术的并发症有利于避免并发症的发生。VATS 代表的是一种全新的方法而不是一个新的手术步骤。因此,术前教育以及 VATS 手术的适应症依然同传统手术相同。并发症的避免主要依赖于恰当的术前流程的制定以及患者的选择。为了安全实施 VATS 肺叶切除术应考虑患者状况、拟切除肺的影像学表现以及预期会用到的技术方法。

所有的患者应当术前接受PET检查,CT 扫描,支气管镜检查和经支气管镜超声检查或纵隔镜检查以进行术前分期(除非是良性肺疾病或者PET 显示位于周围的 T1 期肿瘤)(11)。此外,胸腔镜手术的术前评估和分期还应当包括肺功能(Pulmonary functiong tests, PFTs)以及弥散功能检查。由于胸腔镜手术通常依赖于单肺通气,因此应当仔细评估患者对侧肺的情况。进行定量通气灌注扫描有助于对边缘肺功能的患者是否能够耐受肺切除做出决定。对于能够实施 VATS 肺叶切除术的肺功能最低要求目前尚缺乏科学的研究(12),但是,这取决于其他多个因素,包括:外科医生的判断、经验以及技术,拟切除的肺叶对于整个肺功能的贡献,以及整个病灶的确切部位。此外,已有研究显示:一些以往认为肺功能太差不能耐受传统开胸手术切除的患者,能够耐受 VATS 切除术(13,14)。我们对部分一秒用力呼气容积(FEV1)低于 30% 预计值的患者经过慎重选择后已经成功实施了肺叶切除术(15)。事实上,VATS 切除术一个最大的优点就是,对于一些具有多种疾病,年老体弱,以往被认为不是传统开胸手术切除最佳人选的患者,能够实施 VATS 手术(13,16)。另外,对于那些由于肺功能较差无法耐受手术的患者,可以进行积极的术前肺功能康复训练(17)。最后,对于那些被认为不能够耐受解剖性肺叶切除术的患者,依然可以考虑实施 VATS 楔形切除术(18)。对于所有计划实施 VATS 切除术的患者都必须到有中转开胸的可能。

VATS肺叶切除术的禁忌症

自 20 世纪 90 年代早期 VATS 肺叶切除术被引入临床以来,其适应症和禁忌症随着时间推移不断变化。在早期,既往手术史,支气管内病变甚至诱导性化疗都被认为是 VATS 手术禁忌症,但是,随着经验的不断积累,手术器械以及胸腔镜影像的不断发展和提高,现在在很多有 VATS 手术经验的医院,这种状况已经发生了改变。最近的研究显示,对于支气管源性肿瘤既往接受过化疗的患者,能够安全有效的实施 VATS 肺叶切除术,并且不增加并发症的发生率(19)。尽管以往支气管内病变被认为是 VATS 手术的禁忌症,但是目前,一些作者已经不认为是禁忌症了(20)。而且,目前已经有文献报道胸腔镜袖状切除术(21)。

毫无疑问,除了全身禁忌症,例如近期发生心肌梗塞以及严重的凝血病以外,仍然有少数特别针对于 VATS 切除术的绝对禁忌症。除了不能耐受单肺通气,这一相对较少的情况外,胸腔镜肺叶切除术的绝对禁忌症包括:不能够获得完全切除的肺叶切除术,T4 肿瘤以及 N3 疾病(22)。尽管较大的标本(肿瘤直径超过 6 cm)可能很难在不撑开肋骨的情况下取出,而撑开肋骨可能会削弱微创手术的优势,但是对于 VAST 手术能够实行的肿瘤大小绝对标准目前尚未制定。尽管有上述那些绝对禁忌症,但其实胸腔镜肺叶切除术的理想患者,特别是在外科医生实施该手术的早期,是没有淋巴结累及的外周型 T1 或 T2 期患者。

对于存在淋巴结转移的肺癌患者是否应当进行 VATS 肺叶切除术目前仍然存在争议(23)。过去一般认为存在淋巴结转移的患者并不是 VATS 肺叶切除的最佳患者(8,24)。此外,如果发现可疑纵隔淋巴结,应当进行活检并行冰冻切片检查。已经确认的 N2 疾病应当中转开胸手术行系统纵隔淋巴结清扫术或者根据实际情况行诱导化疗(25)。这些考虑源自以往认为 VATS 肺叶切除术淋巴结清扫并不彻底。然而,Watanabe 等报道显示,在临床 N0 但是术后病理检查 N2 的患者中,VATS 肺叶切除术的预后同开胸手术类似(26)。此外,已有研究比较了 VATS 肺叶切除术加淋巴结清扫术同标准的开胸手术的疗效,证明其结果类似(23,27,28)。但是,在一些医院,术前或者术中发现淋巴结转移依然是 VATS 肺叶切除术的禁忌症,如果术中发现仍然需要中转开胸(29)。

根据我们的经验,真正由于胸膜粘连导致不能行 VATS 手术的情况并不常见,但是这种情况可能对于经验不够丰富的外科医生来说仍然是一个禁忌症。当选择正确的位置进入胸腔并且在胸腔中游离出一定空间之后,便能够在胸腔镜下采用锐性加钝性游离的方式快速、安全的实施内镜下的粘连松解术。相比传统开胸手术,VATS 手术在视野暴露上具有明显的优势,其对于细节,胸膜顶,以及胸腔底部具有较高的分辨率。

相对禁忌症包括在支气管镜下可见的肿瘤以及可能使肺门血管游离困难的肺门淋巴结病(良性或恶性)。对于支气管镜下位于肺叶支气管起始部 2 cm 以内可以手术切除的肿瘤,并且可能需要袖状切除的肿瘤不适合经胸腔镜切除。肺门淋巴结钙化,比如组织胞浆菌病,可能会导致肺门血管游离困难(30)。

既往胸腔放疗以及诱导性化疗以往被认为是相对禁忌症,但是已有研究证明对于接受诱导治疗的非小细胞肺癌患者,胸腔镜肺叶切除术是安全有效的(19,31)。既往胸腔手术,肺裂发育不完全或者缺失,以及良性纵隔淋巴结病不应当被认为是禁忌症。二次 VATS 手术目前已有报道,既往手术已经不再被认为是 VATS 的绝对禁忌症(32)。尽管融合肺裂对于 VATS 肺叶切除术来说是一个挑战,但是如果术者有一定经验以及恰当的手术策略,仍能够成功实施肺叶切除术——应当在处理肺血管和支气管之后再分离融合肺裂。最后,尽管对于累及胸壁的疾病需要开胸行手术切除,但是 VATS 能够处理受累的肺组织,也有利于选择适当的切除胸壁病变的切口。

一个很重要的共识是,随着外科医生经验的积累以及对于 VATS 手术的适应,就像很多适应症已经发生了改变并扩大一样,禁忌症的数量也一直在不断减少。同理,不同医疗中心对禁忌症的理解仍有不同。像我们医院这样具有大量 VATS 肺叶切除病例的三级医院,禁忌症已经局限于很小的一部分患者。而在其他一些医院则认为肿瘤侵犯胸壁,肿瘤浸润超过肺裂,侵犯心包或者膈肌,位于肺门的肿瘤以及血管粘连,诱导性放疗或化疗依然是禁忌症(11,33)。因此,其他医院的这些禁忌症很可能代表了医生对于 VATS 技术的适应以及经验,不能认为这些禁忌症是基于患者安全、解剖原因以及肿瘤完整切除等因素的必然选择。

 

译者|赵晋波;审校|吴楠

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1115
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