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AME特邀来稿|微创植入左室辅助装置的抉择

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: Nikhil Prakash Patil, MS, MRCS (Eng), MCh (CTVS). Department of Cardiothoracic Transplantation and Mechanical Circulatory Support, Harefield Hospital, Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, London, UB9 6JH, UK.

连续流动左心室辅助装置(Continuous-flow left ventricular assist devices, CF-LVADs)是现今针对于心力衰竭终末阶段所建立的一种治疗手段,它不仅可作为移植、康复以及决策前的衔接治疗,也可以作为一种终点治疗手段。然而在植入 CF-LVAD 时最佳术式的选择上仍有一定程度上的分歧——全胸骨切开术是否仍然可作为标准方法,亦或是“更小但更安全”的微创治疗方法成为在适当患者下的标准方法?在本篇文章中,Maltais 和他的同事们回顾了他们在 CF-LVAD 植入方面的单中心经验。

就像诸多“革旧从新”的系统性变革一样,微创植入 CF-LVAD 技术也有着一部分持着合理忧虑的批评者们。明显的学习曲线,有限的可用性与适用性,或许还包括潜意识里对于其安全性的顾虑——以上一些原因甚至使那些高明的外科医生也难以接受微创技术。事实上,LVAD 作为一种额外的治疗手段多植入于那些处于“穷途末路”的患者体内,因此有观点认为“我们致力于更小的切口这件事情是否值得,或者我们应该将这个事情简单化(非微创治疗),无论如何这些患者并不是来做美容手术的!”。LVAD 是一种复杂的、由高度尖端的工程学所确定的治疗手段,它将发生血-表面相互作用的运动元件与旨在模仿生理反应的控制器结合一体化。所以手术植入 LVAD 是高度专业化的,需要外科医生、麻醉医生、灌注师与护士的专业技能与其之间的合作。因而任何偏离全胸骨切开术“舒适区”的行为不仅可能会使外科医生感到不安,这一情绪也可能波及到手术团队的其他成员。小的胸部切口可能会直达左心室心尖部,在技术方面上更具有挑战性并可能会导致引流管不恰当的放置。同样有限的暴露或接近升主动脉可能会妨碍根据需要所开展的紧急心肺旁路术(cardiopulmonary bypass, CPB)。然而最初,采用创伤性更小的手术方式替代标准的胸骨切开术是希望减少 CPB 的时间和手术创伤,最大程度上减少术中出血,保护心脏结构防止多发折返的发生同时增加胸部的顺应性[2]。科技的进步与小型化设备的进展有助于优化提高学习曲线与改善最终结果,与之伴随的是曾经的传言成为现实,如今包括我们所在中心在内的多家中心已开展了常规的 LVAD 微创植入手术。我们相信常规植入 LVAD 将会揭开这一技术的神秘面纱并成为一种在医疗方案驱动下逐步发展的方法。Maltais 等人描述了他们微创植入 LVAD 的医疗方案以及出于实际情况下对于此项手术的考虑。他们的文章给出了具有反应当前实践下的全方位概括以及相关注意事项。然而在不同的中心,甚至在同一中心不同的外科医生中间首选的技术以及医疗方案都有明显的差异。例如,选择体内循环术还是体外循环术,在非体外循环术中使用腺苷亦或选择快速心室起搏,选择上半胸骨切除术亦或保留完整胸骨的术式,选择双侧还是左侧胸廓切开术,引流管的桥接位置亦有所不同[包括升主动脉、降主动脉、锁骨下动脉,甚至最近无名动脉也包括其中[3],除上述以外仍有诸多不同方式,且迄今为止尚未有一种方法显示出优越于其他方法。我们团队并不信赖半胸骨切除术的方式,而选择全胸骨切开术或保留全部胸骨的术式。通常选择双侧小切口胸廓切开术[4],并在最近开展了只有左侧单一切口的胸廓切开术的方式来植入 LVAD [5]。然而,据最近的研究记载[6,7]该项技术不劣于(死亡率方面)甚至优于(强心剂使用、输血需求方面)传统的胸骨切开术,不论具体采用何种方式或技术,关于微创方法植入 LVAD 的安全性与可行性的证据越来越多。

我们相信在未来“除非另有证据证明全胸骨切开术(的优越性优于其他技术)”正逐步被“除非另有证据证明的微创植入(劣于其他技术)”所替代。关于在适合的患者体内微创植入 LVAD 的安全性与可行性证据方面已经就位,其结局也会随着技术的改善和以实践为基础的学习和发展而不断提高。对于我们当中仍在徘徊犹豫这两种手术方式的人来说必须扪心自问:“如果我身处手术刀的另一端,我会为我做些什么?”

 

致谢

声明:Dr. André Simon 为心件公司(HeartWare Inc)与梭拉特公司(Thoratec Corporation)的顾问,另一作者宣称无利益冲突。

译者|李梦梦,就读于首都医科大学临床专业,在校期间成绩优异。现实习于北京朝阳医院,积极参与临床与科研实践。

本文引自 Patil NP, Popov AF, Simon AR. Minimally invasive left ventricular assist device implantation: at the crossroads. J Thorac Dis 2015;7(4):564-565. doi: 10.3978/ j.issn.2072-1439.2015.03.17. 点击阅读原文,可查看英文原文。

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1105
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