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AME丛书之《内分泌那些事儿》|甲亢时,什么大了?

Published at: 2015年第1卷第S1期

张征
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

 

经历

专业学习大部分时候都是很枯燥的,相信大家深有体会,那些高度等身、望而生畏的专业书,那些必须烂熟于心的数据、标准,那些永无休止、伴随整个职业生涯的各种考试……

好在医学也是丰富而多彩的,比如下面提到的这个例子。

最近接触到一个比较特殊的病例,就给朋友们提了一个问题:甲亢时,患者可能会有哪些部位大了?

大家很有兴趣,回答非常踊跃。第一个答案:甲状腺,无论是弥漫性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺癌,都可能存在甲状腺肿大。Ⅰ度肿大能触及、Ⅱ度肿大能看见、Ⅲ度肿大越过胸锁乳突肌外缘,这些都是不该大而大的甲状腺。

第二个答案似乎也很简单:眼。一双炯炯有神的大眼睛是甲亢患者最具有代表性的体征。但细思起来,答案仍值得推敲。甲亢性突眼可分为良性/非浸润性突眼和恶性/浸润性突眼。实际上,在这两种情况下,眼球本身都没有增大。良性突眼是由于肿胀的眼外肌减少了对眼球向后的牵拉力,加之平滑肌痉挛、眼睑退缩,使得眼球向前移位,多形成对称性突眼;恶性突眼则是由于淋巴组织浸润,球后组织、眼外肌体积增加而导致进行性的双侧或单侧突眼。

第三个答案也很容易想到,虽然不太典型:心脏。长期超生理量的甲状腺激素作用于心脏,使得心肌代谢加速、心肌缺氧,乃至心肌变性肥大、心脏扩大、心脏功能衰竭。甲亢导致的心脏增大比较少见,但多为永久性,是不可逆的甲亢后遗症。

继续来个不典型答案:垂体。甲亢并非都是甲状腺性的,还有垂体性甲亢,比如垂体瘤——这个不该大而大的垂体,分泌了过量的促甲状腺激素,导致 T3、T4、摄碘率增高,导致各种甲亢症状和体征的发生。

还有更不典型的吗?有,本文主角出场:乳房,男性的乳房。这也就是前文提及的特殊病例:男性,45 岁,因“怕热多汗、双侧乳房增大半年”就诊。有典型甲亢症状;甲状腺超声示甲状腺弥漫性增大、血流丰富呈“火海征”;实验室检查提示 T3、T4 增高, TSH 降低, TRab(+);睾酮升高,雌醇、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素等正常;双侧乳房可触及圆盘状乳腺组织;腹部超声及 CT 检查除外生殖系统肿瘤;无特殊用药史。入院诊断:Graves 病(GD)伴发男子乳房发育。入院后经同位素治疗,半年后随访发现甲状腺功能正常,乳房也明显缩小。

GD 伴发乳房发育肥大的病例不多,偶见于文献报道,其机制可能为甲状腺激素升高使血浆性激素结合球蛋白浓度增高,结合的雄激素也增高,从而使未结合的雌激素/睾酮比例升高,导致乳腺增生、男子乳房发育。此类病例虽少,但这至少提醒我们,对于类似的患者,也许不必用“特发性 **”来解释病因,更不急于通过手术修复异常。它还告诉我们:医学并不是枯燥的科学,学习过程本身可以很精彩。一点感悟,与大家分享。

 

文|张征,第二军医大学附属长海医院

点评

这篇病例以问题作为标题,引起读者兴趣,然后在接下来的文章中逐一解析,直至引出自己所要展示的特殊病历。作者以随笔的形式、生活化的语言给我们讲述了一个在工作中遇到的容易误诊的问题,少了医学的枯燥,多了一些感想感悟。 

——李凯利教授

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本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1104
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