微信直播

AME丛书之《内分泌那些事儿》|某年某月的某一天

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨锐
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

 

经历

07:20,多年来闹钟的时间,醒来后,录音机传来了淡淡的歌声。“朦胧的太阳,淡淡的晨雾,朦胧在心头。”“每天的清晨,我渴望着新的开始;每天的夜深,我祈求着新的祝福。”不知道战友们对住院医师的理解是如何的。住院医师,就是住在医院的医师。我们会诊;我们收患者,办出院;我们抢救。第二天,还是收患者,办出院,抢救(如果有的话)。第三天,还是如此。但是绝对不是一套模式固定的电脑程序,因为,没有两个患者的病情是完全一样的。所以,我们的大脑总是不断地加工着各种复杂的病例。有一种感觉,就像“朦胧的太阳,淡淡的晨雾,朦胧在心头。”但是又找不到理由不去做。

07:30,洗漱完毕。

07:40,路边买便宜的早餐,出发上班。我不知道其他医生喜欢吃什么样的早餐,周围的事都是以面包为主。不是因为喜欢吃,而是因为面包购买最快、最方便、不用等;最关键一点是,很方便携带,在路上也可以吃。我没有看过周围的战友们哪位大侠是能静静地享受一碗水煮面条的,这对于清晨的我们来说是一种奢望。

07:50,到医院等电梯。这个时候总会碰到很多同事。等电梯或者在电梯里总是能听到这样那样的八卦新闻,如哪个科室的某某因为跟患者吵架,被投诉了;某某又升官发财了;还有某某做了省医学会主任委员了。当然,还有一些私人恩怨的琐碎事……

07:55,到办公室。大家都吃着大同小异的早餐。我整理着白大褂的口袋,看着泛黄的听诊器。听诊器,顾名思义,就是听了之后帮助诊断的仪器。感觉很久以来,我都没有关心过自己的听诊器了,今天要好好关心一下。我把立下汗马功劳的它解剖为零件之后,用酒精擦洗干净。消毒之后,感觉帅呆了,想起一直以来它的功劳,帮我诊断、用药,已经成为我的有利武器之一。感谢你,听诊器,你已经是我身体中的一部分了。我会像爱护自己的身体一样爱护你的。

08:00,交班。

“PR”(查房的意思,Patient Rounds 的缩写),交完班,经常听到不同的医生这样大声说,该组的全部医生就开始了今天的工作。(这个简称或许还是我先提起来的。之所以是大声说 PR,不是我们去国外进修学回来的,而是因为我们看到电视剧《越狱》之中的狱警,经常对着迈克等人大声吼叫“PI” (Prison Industries),也就是干活的意思。所以其实“PR”也是干活的意思。)

“女性,46 岁,因‘发热、心悸 1 周’入院。既往有甲亢病史,病情控制不佳,口服丙基硫氧嘧啶,服药不规律,自行停药。 (单从这一点就可以看出,患者是一个稀里糊涂、随意性大、依从性差的患者,也就必然会引发后续一系列的故事。) 1 周前因受凉后咽痛,发热,伴心悸,在当地医院就诊,经抗感染、对症支持治疗后病情无好转,转我院进一步诊疗。入院诊断:甲亢,上呼吸道感染。入院后给予抗感染和 ATD 治疗。”住院医师汇报着昨天新收患者的病史。

“目前你考虑诊断是什么?”实习医师汇报完毕后,我补充道。

“诊断是甲亢,上呼吸道感染。”实习医师回应道。

“体格检查发现了什么阳性体征?”

“甲状腺不大,手颤阳性,咽部充血。”实习医师继续回答。

“请住院医师补充阳性体征。”老大(我的上级医师)发话了。

管床的住院医师从查房人群中站了出来,“患者女性,既往有甲亢病史,本次因发热、心悸1周入院,昨天晚上入院。阳性体征有心率增快,120~ 130 次/分;心律不齐,脉率与心率不一,第一心音强弱不一,第一心音时间间隔不一。考虑心房颤动。已经给予相应处理。今天早晨已经抽血查甲状腺功能。其余同实习医师,请上级医师补充。”

“杨医生,你补充病史,说说对目前的诊断和治疗有何不同意见。”老大对我说。

“患者基本情况住院医师已经汇报,患者为中年女性,既往有 6 年甲亢病史,服药不规,控制不佳。本次因上呼吸道感染入院,伴心悸。昨天心率 130 次/分,今天早上心率还是波动在 120~138 次/分之间,结合病史及目前临床表现,我考虑诊断是否增加甲亢危象这一条,治疗建议按照甲亢危象来处理。在原有一种抗菌药物治疗的基础上,再增加一种抗菌药物,加强抗感染治疗。请上级医师补充。”我补充了一些意见。

老大拿起听诊器,听患者的心肺,边听心率边数脉搏。问了患者几句。

“我基本同意杨医生的意见。”老大发话了,“把患者入院后的治疗情况给我看。”老大翻阅着患者的病例。

老大对着实习医师和住院医师以及我开始训话了:“体格检查要详细,不要遗漏重要的阳性体征。还有,昨天患者发热,体温是 38.7 ℃,谁开了解热镇痛药阿司匹林给患者吃的?”

“入院的时候我开的。”住院医师回应。

“杨医生,你说说看,要不要开阿司匹林。”老大又考我了。

“甲亢危象或者怀疑甲亢危象的患者不能用阿司匹林等乙酰水杨酸类的药物降温。因为阿司匹林会增加甲状腺激素的释放(可使 FT3、FT4 升高)。”我回答了老大的问题。

“为什么阿司匹林会增加甲状腺激素的释放?”老大问我。

“……这个,不知道。”我变成哑巴了。

“回去查资料。”主任说。

我只能以点头回应。

“大家对这种怀疑甲亢危象的患者一定要重视,因为甲亢危象抢救效果很好,及时发现可以挽回生命。甲亢危象的处理要注意以下几点:首先,要正确果断判断病情,高度怀疑是甲亢危象的按照危象处理;第二,先给抑制甲状腺激素合成的药物,再抑制甲状腺激素的释放,不能颠倒。其中的原因待查完房后,你们问杨医生。我查完房还要处理一些事情,如果有问题咱们以后有时间再讨论。杨医生,你下来给住院医师和实习医师讲讲。”主任看了我一眼,对我说。

我点头回应。主任接着讲:“第三,给心得安之前要评估心功能,有心衰体征者,要正确处理心得安抑制心脏带来的不良事件,有心功能衰竭者可以先强心,再给心得安;第四,甲亢危象的治疗目前暂时没有更多的进展,也有一些人用左旋肉毒碱和碘番酸可以迅速控制症状(我一脸的茫然,文献还是看得太少了,哎!)。这些措施我们可以试用,但要慎用;第五,该血液净化的时候不要犹豫。”

查房完毕,主任起了,我迅速查资料,恶补缺憾。首先是回答“甲亢危象或者怀疑甲亢危象的患者不能用阿司匹林等乙酰水杨酸类的药物降温”的疑问。在回答这个问题之前,我首先要纠正一个自己在查房时提到的“乙酰水杨酸类会增加甲状腺激素的释放”这个说法,严格说来水杨酸类并不是直接增加甲状腺激素的释放,而是使其相对增多。具体答案如下:第一,血循环中的 FT3 及 FT4,只占甲状腺激素的很小部分,大部分 TH 是与球蛋白以结合形式存在,阿司匹林这一类药可以促使甲状腺激素与球蛋白分离,导致血循环中的 FT3 及 FT4 水平上升;第二,水杨酸类可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合,而使 FT3 和 FT4 水平升高;第三,我们要弄清楚甲亢患者发热的原因是什么?甲亢危象的体温升高,是体温调定点提高引起的,是一种被动性体温升高,其实更专业来说是过热(hyperthermia)而不是发热,阿司匹林对这类体温升高一般无明显作用,所以用了也效果不好;第四,同样,某些其他药物如苯妥英钠和香豆素类也是一样,与 TH 同时存在时会增加 TH 的作用,也要避免使用。

接下来回答“先给抑制甲状腺激素的合成的药物,再抑制甲状腺激素的释放,不能颠倒的原因”。我们知道,碘是合成 TH 的原料,如果先给碘,一个担心是甲状腺会在短时间内增加TH的合成,造成 TH 增多的情况。但是接下来的问题是:为什么大量的碘又会抑制 TH 的释放呢?因为碘对 TH 合成和释放的影响遵循 Wolff-Chaikoff 效应。用这个理论可以完全解析我们在抢救时用药的先后关系。在一定范围内,随着碘的增多,TH 合成和释放增加,当碘到达一定的血药浓度之后,效应不升反降。这就是大量碘抑制 TH 合成的原理。基于上述基础理论,在临床上,如果先加碘,由于碘是一滴一滴加的,开始时不敢保证就是抑制 TH 的合成和释放,所以一般会提到先用抑制 TH 合成的药物,1 个小时后,再用碘剂,就是这个原因。至于血碘浓度达到多少就正相关,到达多少就负相关,我记得有一个实验数据,前者是 1 mmol/L,后者是 10 mmol/L,当达到 10 mmol/L时,甲状腺的聚碘能力完全消失。

每天的工作程序看似相同,其实不然,我们每天都在迎接新的考验和挑战,这就是内分泌医生成长的必然历程。

 

文|杨锐,南方医科大学珠江医院

点评

对于该患者,当务之急是确定患者停用丙硫氧嘧啶多久,如停药时间很短,应明确有无周围血象的改变,特别是要区别白细胞减少甚至粒细胞缺乏与细菌感染,这对于当前及以后治疗方案的选择极为重要。就病历提供的信息而言,目前“甲亢危象”的诊断值得斟酌,或可诊断危象前期。在获得急诊周围血象及肝功能结果后,方可开始特效治疗。之前可采用心得安即普萘洛尔(必须除外支气管哮喘和心力衰竭)等治疗,心得安使用技巧及水杨酸类药物的使用文中已提及。目前初步诊断为发热(上呼吸道感染可能),甲亢,心律失常(心房颤动)可能更为贴切。至于甲亢及心律失常的原因的确定则需要更多证据。

——顾明君教授

 

往期精彩文章

本书简介

AME丛书之《内分泌那些事儿》|临床、科研与人文的碰撞,诚意之作预售开启

本书现正火热预售中,点击“链接”,即可进入微店预购!http://wd.koudai.com/item.html?itemID=1467517379&p=-1

doi:

10.3978/kysj.2014.1.1103
 
comments powered by Disqus

附件