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AME丛书之《内分泌那些事儿》|发热究竟为哪般?

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘光辉
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

经历

这是一位 56 岁的男性,以“间断发热 3 天”为主诉入院。患者 3 天前“受凉”后出现发热,体温高达 39.0 ℃,伴有咳嗽,痰液呈白色,易咳出,无咯血,无胸闷、气喘,无胸痛及放射痛,无腹痛、腹泻及黑便,无恶心、呕吐。患者自行口服“泰诺”等药物,体温控制欠佳。遂来院就诊,门诊予以完善胸部 CT 平扫,提示左下肺少许炎症,收入病房。在接诊时,我询问患者既往病史,患者有些不以为然,一边敷衍一边说:“医生,我患的是肺炎,住进来就想观察 2 天体温,以前没有什么疾病,也不想做任何检查。”在进行查体环节时,患者更是有些不耐烦的样子,反复沟通亦然。显然,碰到类似不配合的患者,问病史、查体仅仅流于形式。

在接下来的 2 天里,患者的体温仍然控制欠佳,夜间体温时常在 38.8 ℃ 左右。第 3 天,我查房时注意到患者的体温变化趋势,此刻患者的情绪明显焦虑起来了,不住地问我:“医生啊,我不会得上什么不好的毛病吧?”沟通的态度明显比以前缓和很多。我趁热打铁,立即抓紧时机追问病史,同时进行体格检查。原来患者既往有甲状腺功能亢进症,平素未规律服药治疗,未注意监测甲状腺激素水平。在查体时,我注意到患者双侧甲状腺 Ⅱ°肿大,局部无压痛。于是立即完善甲状腺功能及 B 超检查。请上级医师指导治疗,结合患者的症状、体温及发病特点,目前患者无心悸主观症状,心率在 110 次/min 左右,无恶心、呕吐等消化系统症状,无焦虑、烦躁、嗜睡等中枢神经系统症状,甲亢危象暂不支持,需高度考虑甲亢危象前期(先兆)可能。再次和患者及家属沟通病情,患者对自己不配合诊治的行为后悔不已,立即予以口服丙基硫氧嘧啶。第 2 天,患者的体温逐渐降至 38.0 ℃ 以下,接下来体温没有明显波动,5 天后患者病情稳定出院,后改服甲巯咪唑。

体会

通过诊治该患者,有如下体会:错误的病史,必然造成错误的诊断。该患者此次就诊虽有肺部感染,但多次阅片并结合患者的体征,体温波动较大,单纯用“肺炎”解释确实有些牵强。但临床思路进入“迷宫”时,就需要考虑是否还存在其他诊断?在接诊每一位患者时,容不得存半点侥幸心理,如果遗漏病史中的重要部分,即便有万分之一的概率也不允许,特别是针对甲亢危象患者而言,“怀疑时,就进行诊断治疗”,小心驶得万年船。本病例中患者不配合问病史,似乎情有可原,但作为医者应该更加主动地发现问题、解决问题。将诊疗常规真正养成习惯,我们将受益终生。

记得一位教授说过:让医术成为艺术。是啊,我们每一次处理患者,如果处理过程本身都像精致的艺术品,那实在是无上的享受。相信每位医者都愿意享受这种愉悦的临床历程!

 

文|刘光辉,同济大学附属同济医院

点评

《论语》说“见贤思齐焉,见不贤而内自省也”。看见这个病例,想起来 2 年前类似的一幕。中年女性,以“发热待查”收治入院,病情反复 2 周,确诊亚急性甲状腺炎。事后总结,甲状腺查体不仔细,患者发热程度和心率变化之间的关系没有分析。此后一直警醒自己,发热患者的甲状腺、淋巴结一定要仔细检查,且一定要注意心率的变化,防止漏诊、误诊。 

——吴先正教授

 

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本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1102
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