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AME丛书之《内分泌那些事儿》|没有两张完全相同的脸

Published at: 2015年第1卷第S1期

田建卿
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

经历

张孝骞教授有一句名言:疾病就像人的脸,没有哪两张是完全相同的。第一次接触内分泌,也就是在内分泌第一堂课的总论学习中,就领教了内分泌疾病的“一病多像、声东击西”的“狡诈”之处,用“千差万别、瞬息万变”来形容内分泌疾病的发生、发展和转归是不过分的。

这一周门诊坐诊,可能是巧合,患者都像是商量好了一样,一下来了好几个相似但又不同的患者,他们的中心问题都与高催乳素(PRL)血症相关。

第一位患者,女性,32 岁,月经规律,无泌乳,已生育一个 6 岁男孩。2 月前因头痛于外院行头颅、垂体 MRI 检查结果提示:垂体微腺瘤。后头痛自行缓解,前后 2 次查 PRL 分别为 38 ng/ml、42 ng/ml。该如何处理?头痛是否是垂体微腺瘤的表现?

第二位,也是一位女性患者,45 岁,月经规律,无泌乳。说是到了这个年龄,原本想查查看看自己是不是有更年期综合征,结果性激素六项中 PRL 42 ng/ml,较正常值升高了,因此来看门诊,问要不要做核磁共振?

第三位,是位来复诊的女性患者,28 岁,月经不调 3 年,结婚 2 年不孕。 2 月前查性激素中 PRL 明显增高,但是她的甲状腺功能也显示异常,表现为 TSH 增高,FT3、FT4 减低,目前甲状腺激素替代治疗正在进行,此次定期复查,为调整药物剂量而来。

第四位,是个男性患者,38 岁,因性欲减退、勃起障碍 1 年就诊。1 年来没有正规治疗,中药、西药倒是吃了不少,症状没轻,反倒逐日加重。于是抽血化验了血糖、血脂、甲状腺功能、性激素等,当日下午结果回报 PRL260 ng/ ml,随后又做了垂体 MRI,结果提示垂体微腺瘤。

这几位患者都是因高催乳素血症而来。从临床上说,高催乳素血症是一个实验室检测的结果,是一组临床病理生理的状态,这种状态可以因疾病所致,也可因非疾病因素造成。高催乳素血症的重点在于病因的寻找,而不是单单把 PRL 降至正常水平就可收工打烊。

PRL 临床正常值一般小于 30 ng/ml(或 30 ug/L、1.37 nmol/L、500 mIU/L)。在非妊娠期和哺乳期,生理活动所致的 PRL 升高一般不超过 100 ng/ml,换种说法就是 PRL 升高超过 100 ng/ml,一般都考虑病理性因素。药物(主要是抗精神类药物)可引起 PRL 不同程度的升高,如 80~150 ng/ml,也有报道 >500 ng/ml;妊娠期和哺乳期,PRL 明显增高。对于 PRL 增高的有妊娠可能的每一个患者首先应该进行 HCG 检测,排除妊娠的可能。甲减、胰岛素抵抗、肾功能或肝功能异常,是引起 PRL 升高的常见病理因素,依情况注意排除。其次指南中特别说明由于血 PRL 受许多生理因素和应激因素影响,因此测定血 PRL 水平有严格的采血要求,PRL 水平显著高于正常者一次检查即可确定,当 PRL 测定结果在正常上限 3 倍以下,至少检测 2 次,以确定有无高 PRL 血症。

对于第二位女性,PRL 轻度增高,没有明显临床症状,询问病史中排除可能的药物因素(精神神经类药物、含雌激素避孕药、灭吐灵、甲氰咪胍、吗丁啉、糖皮质激素、中药等 ),其次排除妊娠 (HCG 测定),复查 PRL。规范采血条件:月经第 2~4 天,早晨空腹,静坐 1 小时后(避免入睡、避免过度饥饿),上午 10~11 时抽血,尽可能避免影响到 PRL 升高的因素。如复查 PRL 结果正常,则高催乳素血症诊断不成立,不必行核磁共振检查,采用观察性的治疗,即暂时不进行任何治疗,随诊,观察患者的临床表现。如复查 PRL 结果仍升高,依据指南轻度高 PRL 而没找到明确病因或血 PRL>100 ng/ml 均应行鞍区影像学检查,以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌 PRL 的颅内肿瘤及空泡蝶鞍症等,这时可行垂体核磁共振检查,如结果为阴性则继续采用观察性的治疗;如结果为阳性,则处理办法可能与第一位患者类似。接下来我们来分析第一位患者的情况。

垂体瘤尸检检出率约 20%,正常人群中随机 MRI 发现的机率为 10% 或更多,其中微腺瘤(<1 cm)多见,指南中提到 PRL 腺瘤是最常见的垂体功能性腺瘤,约占全部垂体腺瘤的 45%,是临床上病理性高 PRL 血症最常见的原因。多数微腺瘤不发展为大腺瘤(约 7% 可生长为大腺瘤),绝大多数微腺瘤为良性。针对第一位患者,依据指南:仅有PRL水平增高,而无 PRL 大腺瘤且未伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛以及骨质疏松等表现的垂体微腺瘤,可随诊观察,故此患者暂不进行特殊处理。至于头痛问题,患者可自行缓解,与垂体微腺瘤相关性不大。就微腺瘤而言,往往不会牵拉脑膜,故引发头痛的可能性并不大。

第四位男性患者,反映出一个问题:即高 PRL 血症,并不是女性的专利。高 PRL 血症是导致男性勃起功能障碍的常见原因之一。反之,勃起功能障碍常常是高 PRL 血症的最早临床表现之一。因此男性的 ED 就诊,性激素水平筛查必不可少。检查中发现其 PRL 明显升高,当血 PRL>100 ng/ml 时,除外药物影响的情况下,一般假阳性很少,依据指南:血 PRL>100 ng/ml 均应行鞍区影像学检查,以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌 PRL 的颅内肿瘤及空泡蝶鞍症等。垂体的影像学检查,MRI 比 CT 更有优越性。核磁检查发现该患者垂体微腺瘤。接下来的问题就是需不需要治疗?显而易见,该患者有症状,所以需要治疗。那选择哪种治疗方案呢? MRI 发现腺瘤,无论大小,只要没有压迫症状,首选药物治疗。“逢瘤必手术”的理念在垂体腺瘤上不适用。越是垂体 PRL 大腺瘤,药物治疗效果越好,手术治疗效果越差;而垂体 PRL 微腺瘤,可依据患者意愿,选用药物治疗或手术治疗。本例患者采用药物治疗,溴隐亭是我国目前最常使用的药物。嘱患者每天服半片(1.25 mg),入睡前与食物同服,以避免胃肠等不良反应,后每三天增加半片(1.25 mg),逐渐加至 2.5 mg,每天两次,一月后门诊随访,据 PRL 水平调整药物剂量。药物治疗需要长期坚持,因为停止治疗后垂体 PRL 腺瘤会恢复生长、导致高 PRL 血症再次出现。后期患者的定期随访十分关键。

高 PRL 血症的病因有药物、垂体 PRL 瘤、下丘脑垂体柄疾病、原发性甲状腺功能减退症、慢性肾功能衰竭、肝硬化、胸乳部神经刺激、异位 PRL 分泌、肾上腺功能低下、空泡蝶鞍综合征、特发性等。

第三位患者是因长期的甲状腺功能低下引起血 PRL 水平升高。针对此患者的高 PRL 血症的治疗,首先是祛因治疗,患者 PRL 高的原因在甲减,故继续给予甲状腺素替代治疗。

体会

疾病往往会和我们玩“变脸”游戏。临床中碰到的,哪怕是典型病例,也几乎没有一个是与书本中所描述的特征完全符合的。同一疾病,不同面孔,这给临床诊断及治疗带来一定的难度。诊疗共识或是指南的出现,似乎又把这种多样性变得具体,使诊疗这项工作更有可操控性,有法可依。所以对于指南的精读和解析,是一名合格医生的必修课。

高 PRL 血症是跨学科的一组病症。由于影响血 PRL 水平的因素很多,排除可能的生理及应激因素,采用严格的采血标准,对诊断高 PRL 血症十分重要。在确诊高 PRL 血症后,首先要决定的是是否需要治疗,其次是决定治疗方案。

临床中遇见的每一个病例都值得我们去思考、去总结。感谢这周的巧合安排,让我重新温习了垂体瘤的相关知识,也加深了对垂体瘤的进一步认识。

 

文|田建卿,兰州军区乌鲁木齐总医院

点评

导致 PRL 升高的原因很多,可以是生理性的,也可以是药理性的或者是病理性的。对于 PRL 轻度升高的患者需首先考虑生理性原因,应排除应激等可能的影响因素后复查。对于明显升高者,除外妊娠、哺乳等生理因素和使用药物的药理因素后需考虑病理性原因,通常为垂体瘤压迫垂体柄或垂体泌乳素瘤或分泌泌乳素的细胞增生。若确诊泌乳素瘤应首选药物治疗,通常药物治疗即可获得较好的效果。

——董凤芹教授

 

临床医学是一门经验医学,从事这个行业的初期,大多数问题的解决办法可能要在专业书籍中寻找答案,因为专业书中提供的是标准的诊断依据和治疗原则。但有时在临床工作中所看到的患者,并不都像书中所描写的那么典型,一眼就能判定出是哪种疾病或是正常生理情况下也可能出现的状况。也就是说,一种疾病在不同的个体中的表现可能不完全一致,不同的疾病在某些方面可能又有相同的表现。所以,不能一看到某项指标的异常就下定论,一定要仔细地询问病史,系统地进行查体,获取第一手资料,再结合相关的辅助检查及实验室数据下诊断,制定治疗方案。本文作者就将工作中碰到的四例均表现为血液中催乳素水平增高的患者作了不同的分析和处理。

准确获得催乳素水平的数据首先要规范抽血的时间及要求,仔细询问病史排除影响催乳素水平的因素,尤其是一些人为因素。当查出催乳素水平增高后,看其增高的幅度,幅度低又没有伴随的临床症状者可以随访,幅度高考虑是病理性因素所致者,那就要寻找病因。催乳素腺瘤占垂体功能性腺瘤总数的 40% 左右,绝大多为微腺瘤,多为良性,是否行鞍区核磁共振检查(优于鞍区 CT),首先看准确获得的催乳素水平,病理性增高者一定要做,尤其是有压迫症状者。当确诊为微腺瘤所致的催乳素水平增高时,大多数药物治疗均能获取良好的效果,而不需手术。本文作者对四例患者采取了不同的处理方式,本人认为比较妥当。我个人期望临床上这类患者首先在内分泌科就诊,首先明确催乳素水平是否增高,其次分析增高的原因,最后制定出明确的治疗方案,需要手术的可请脑外科协助,一定要杜绝“逢瘤必手术”的不科学“理念”。

——李融主任医师

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本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1094
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