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AME丛书之《内分泌那些事儿》|顽固性低钠血症须警惕 SIADH

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘光辉
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

 

经历

这是一位 72 岁的男性患者,以“咳嗽伴乏力 1 周”就诊。患者 1 周前无明显诱因下出现咳嗽,进食后呛咳,痰液不易咳出。病程中患者体温出现波动,最高可达 39.0 ℃,伴乏力、进食量减少。患者既往有高血压、脑梗死、糖尿病、冠心病等基础疾病。无手术及外伤史。查体:血压 130/72 mmHg,体温 37.0 ℃,精神萎靡,口唇无发绀,双侧瞳孔等大圆,直径约 3 mm,对光反射灵敏。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿啰音。心率 90 次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。腹部柔软,双下肢无浮肿,神经系统查体阴性。大约 1 小时后,患者胸部 CT 提示双下肺炎症。血生化提示血象明显升高,但血钠低至 110 mmol/l。立即予以经验抗感染、补钠及对症支持治疗。第 2 天复查血钠无明显改善,继续按照补钠公式进行规范治疗,但第 3 天患者的血钠仍然无起色,遂将该患者收入病房进一步诊治。

在追问病史的时候,我注意到一个重要线索:该患者既往有抑郁症,平常口服三环类抗抑郁药物治疗。莫非和服用抗抑郁药有关?三环类抗抑郁药物很容易导致抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。我似乎找到了顽固性低钠血症的谜底。于是,我便在密切监测血钠水平的基础上,将患者的抗抑郁药物调整到适宜剂量。3 天后,患者血钠水平恢复至正常范围。

体会

近年来,药物相关的 SIADH 呈爆发性增长,尤其是抗精神病、抗焦虑或抗抑郁药物。这些药物可以通过刺激下丘脑分泌 ADH 引起顽固性低钠血症,在应用这类药物的过程中,应该注意密切监测血钠,并且将药物剂量减少到能控制病情的最小剂量。试想,如果仅仅对该患者进行补钠治疗,没有找到引起此次诱发低钠血症的“真凶”,估计该患者仍然会反复发作低钠血症。通过反复追问病史,最终让谜底水落石出,侧面反映了问病史在临床诊断中无可替代的重要价值。

在诊断 SIADH 的过程中,常常涉及水负荷试验,其原理简介如下:正常人在短时间(20 分钟)内饮入一定量的水(20 ml/kg 体重)后,血浆渗透压下降会抑制 ADH 的分泌,肾小管对水的重吸收减少,尿量增加,4 h 内累积排尿量超过饮入水量的 90% 以上,这一过程尚需一定水平的糖皮质激素的参与。因此,ADH 不适当分泌增多或作用增强,糖皮质激素作用不足均可导致水负荷后 4 h 累积排尿量小于 90%,尿渗透压亦不能降至 100 mOsm/kg·H2O 以下。水负荷试验仅作为 SIADH 的次要诊断标准,因为其他情况如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退等也可有水排泄异常。如果在试验前 2 h 口服氢化可的松 25 mg,能纠正排水障碍,则支持肾上腺皮质功能减退症的诊断。某些时候 SIADH 和肾上腺皮质功能减退合并存在,限水治疗不能使血钠完全升至正常,若加用氢化可的松后能恢复正常,则提示二者合并存在。

对于低钠血症,如何快速识别 SIADH 呢?首先要询问病史,是否有恶心、呕吐、腹泻等症状,有没有应用利尿药、抗精神病药物等病史;查体时需注意有无脱水或容量增多的表现。如果没有容量不足或容量增多的表现,需考虑正常容量性低钠血症,其中最常见的病因就是 SIADH。如果患者在有低钠血症的同时,血尿素氮、肌酐、尿酸正常或降低,则要高度怀疑 SIADH。

 

文|刘光辉,同济大学附属同济医院

点评

SIADH 并非少见,只是我们临床医生对此认识不足。不明原因的低钠患者如果没有容量丢失表现(如呕吐、腹泻和应用利尿药等病史,皮肤弹性下降、心率增快、直立性低血压等症状和体征,红细胞压积升高、血尿素氮和肌酐升高等检查异常),也没有容量增高的表现(如水肿、胸腹水等),甲状腺功能和肾上腺皮质功能检查正常,这类低钠血症患者要高度考虑 SIADH 的可能。恶性肿瘤、神经系统疾病、肺部疾病、相关药物(如抗精神病药物)是导致 SIADH 的四大病因,均需一一排除。

低钠血症是常见的电解质紊乱,诊断的第一步应根据病史、体征和必要检查判断容量状态,分为低容量、正常容量和高容量性低钠血症;第二步应测定尿钠,根据尿钠区分肾性失钠还是肾外失钠。低容量性低钠血症时,如果尿钠 <20 mmol/L,见于肾外丢失如呕吐、腹泻;如果尿钠 >20 mmol/L,见于肾性失钠,最常见者是使用利尿药,其他如盐皮质激素缺乏(Addison 病、选择性醛固酮减少症)、失盐性肾病、肾小管酸中毒、脑性盐耗综合征等。正常容量性低钠血症最常见病因为 SIADH,其他如甲状腺功能减退(甲减)、垂体功能减退症等。高容量性低钠血症,往往有皮下水肿、浆膜腔积液。尿钠 >20 mmol/L 者,见于急慢性肾功能衰竭;尿钠 <20 mmol/L 者,见于肾病综合征、肝硬化和充血性心力衰竭等。低钠血症和低血浆渗透压是住院患者最常见的电解质紊乱,分布在临床各科。SIADH 是住院患者正常容量性低钠血症最常见的原因,由于其表现无特异性,易造成漏诊和误诊,治疗不及时或治疗过于积极均可引发严重后果,因此值得临床医生高度关注。

——赵家胜教授

 

本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1090
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