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AME丛书之《内分泌那些事儿》|乏力、贫血、低血糖、低钠之又陷困境

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨锐
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

 

前言

想逃离病情设下的陷阱,却陷入另一个困境;

欲攀登医学明朗的高峰,却碰到一系列怀疑。

路漫漫其修远兮,吾将上下而求索。

当我们陷入不能治愈的困境之中时,病情的缓解会给我们再次点燃希望。

明明知道我们无能为力,却尽我所能,倾其所有,为那一线不确定的线索而尽百分之百的努力。

不要抬头于那些我们治愈的疾病,也不要低头于那些我们无能为力的难题,我们努力了,就问心无愧!

可以改变的是,通过我们自己的努力,希望能少一些遗憾,给患者多一些希望。

责任与技术同在。

我们不能十全十美,但是可以减少失误。

增强素质,坦然面对,我们才能笑傲江湖。

夜深人静的时候,回忆一天的工作,知道自己仍有一些过失,仍有许多不懂的问题。第二天再去找答案。

抱怨不是解决问题的办法,我们自身的实践已经证明,抱怨只会增加忧愁,不会减轻压力。

心中无恨,手中无剑,才是真我的风采。

走在病房的走廊,我们能感觉到患者的期待。我们低头走路,是因为许多不确定因素久久萦绕在脑海里。

经历

时间:患者入院第三天,下午 15:30。

地点:病房 57 床。

人员:主治医师、住院总医师、住院医师、研究生、实习生、见习生等参与查房人员。

“患者自诉乏力症状好转,但胃纳仍较差,未诉其他不适,昨日复查 Na+118.0 mmol /L,Cl−89 mmol /L。”住院医师汇报着患者入院后相继完成的检查结果。“肝肾功能、凝血功能、 肝炎八项、 各项肿瘤指标及风湿谱均正常。血沉 25 mm/h。空腹及餐后血浆胰岛素水平正常。血促卵泡激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、催乳素(PRL)、睾酮(T)、雌酒乳(E2)、生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)及血清游离甲状腺乳(FT4)正常。促肾上腺皮居激素(ACTH)0.11 pmol /L(低于参考值)。皮质醇节律:8∶00,16∶00,24∶00 分别为 <012 g/dl、<012 g/dl 和 <013 g/dl,24 h 尿游离皮质醇 0.36 g(降低)。”

从检验结果看来,患者皮质醇降低为疾病给我们的第一印象。但是,我们不能下一个“皮质醇减少症”的诊断,因为除了检验结果,我们需要用知识和经验对资料进行加工和整理,使复杂的问题条理化、清晰化、明确化。内分泌,由于其微观性,使得许多简单的问题变得不可捉摸,我们要做的,就是再把微观的激素问题转化为宏观的诊断和治疗。我们需要把患者贫血、乏力、纳差、消瘦、便血等实际存在的问题与皮质醇减少联系起来。

接下来,我们要回答的问题主要集中在:第一、 能否联系?第二、 如何联系?第三、有何联系?

如果回答了这几个问题,疾病也就浮出水面了。这个临床思维过程具有普遍指导意义。

第一, 究竟能否把症状和辅助检查联系起来?原则是尽量联系,绝不牵强。

诊断,是医生工作最核心的任务,内涵丰富。诊断,意味着需要排除很多其他混淆视听的疾病,同时,提出可能的印象诊断。再反过来,能否用自己的诊断解析临床表现和检验检查结果。接着,还要明确是否有其他多种疾病同时存在的情况。最后,才能下诊断。这个过程,包括了收集临床资料,分析和评价及整理资料,提出印象诊断,确立和验证诊断。每一个步骤都是经验与循证的交错;肯定与否定的斗争;像与不像的疑惑;似是而非的浮动。这一切都需要我们具备扎实的基础知识并进行主观能动的甄别。把临床实践与科学思维结合起来,才能不会在疾病的迷宫中迷失自我。

医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术。

至此,患者的病情已经初步显露出一些可以抓住的迹象。做医生多年,经验告诉我,当黎明初现的时候,总会碰到一些阴霾。什么原因引起了皮质醇减少?是否还有其他病因?能否用一元论解析患者出现的所有症状和体征以及检查结果?

病情总是扑朔迷离,疑惑总是不断涌现。

“皮质醇减少的原因有哪些?”我问实习同学和见习同学。

“Addison 病。”一位女同学回答。

“嗯,不错,能想到肾上腺的疾病。”我对实习同学的回答表示了肯定。“肾上腺的什么带分泌皮质醇?”我再次问见习的同学。我查房习惯于提问一些最基本的问题,目的是让学生把学到的基础知识应用于查房之中从而得到感性认识。

“皮质醇主要来源于肾上腺的束状带。”另一个同学回答。我们的同学基础还是挺扎实的。“由此看来,疾病是否就是来源于肾上腺束状带?束状带是否发生了缺血、感染、肿瘤等?”我提出了疑问。

“增强的 CT 扫面并未发现肾上腺有异常影像表现。”住院医师回应。

“如果是感染或者炎症,CT 看不出来。”我补充道,“肾上腺结核是常见的原因,但是,我们并没有搜索到关于结核的较为明确的迹象。影像检查也没有提示肿瘤的迹象。”

“那根据杨医生的意见,患者可能是肾上腺炎症或者感染了。”进修医生提出了自己的看法。

“尚不能肯定。因为肾上腺是靶腺,是下丘脑-腺垂体-肾上腺轴中的下位。”我提出了自己的看法,“根据内分泌轴的调节主要是负反馈调节的理论,我感觉疾病本质并不只是在肾上腺,有可能在上位。原因之一是,根据负反馈调节机制,如果皮质醇分泌减少,那么,促皮质醇分泌的激素应该增多,也就是说 ACTH 应该是高的。但是这位患者 ACTH 是低的。原因之二,就是患者的表现与我们普通的认识不同。如果是单纯的肾上腺功能减退,那么,患者皮肤应该色素沉着加重,但是该患者面色苍白,皮肤色素减退,用肾上腺功能减退显然不能解析患者的情况。”我说出了自己对疾病的认识。

“那究竟怎么解析患者的贫血、乏力、低钠呢?”研究生提出了最直接、最实际的我们医生需要面对患者回答的问题。

 

文|杨锐,南方医科大学珠江医院

点评

该病例的诊断呈现一个逐步递进的过程,至此,诊断已经切入到肾上腺这个层面,有症状的鉴别诊断进入到肾上腺功能不全的鉴别,较入院时更清晰了一些。目前的问题主要是集中在内分泌轴的负反馈调节上。肾上腺功能不全,可以是原发性的,也可以继发于上位调节器官的功能异常。显然,在原发性肾上腺功能异常时,ACTH-皮质醇的调节是相反的,而继发于垂体功能不全或亢进时,ACTH-皮质醇的调节方向是相同的。至此,我们的诊断思维进入了垂体。

——蔡德鸿教授

 

本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1087
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