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AME丛书之《内分泌那些事儿》|乏力、贫血、低血糖、低钠之扑朔迷离

Published at: 2015年第1卷第S1期

杨锐
关键词:

编者按:日前,“中华医学会第十四次全国内分泌学学术会议”正如火如荼地展开,AME 科研时间丛书“重量级选手”《内分泌那些事儿》也将在 9 月与各位见面,「AME 科研时间」近日将开辟【AME 内分泌专题】,撷取其精彩篇章,与读者交流分享。

 

经历

7:20,起床。

“Prison life consists of routine, and then more routine”(电影《肖申克的救赎》中的一句话,意思是监狱的生活死板固定。我不小心想起了这句话,用来比喻我们医生的生活,如有不恰当之处,纯属巧合,请多多包涵。)

交班、查房、加班,routine, and then more routine...

太阳依旧升起,却难以穿透笼罩在尘雾之中的城市,正如医学虽然飞速发展,仍有许多谜团难以解惑。城市里,汽车的尾气弥漫到每一个角落,扑鼻而来,正如医院次氯酸钠的气味,四处飘扬。

我们不想折腾,却没有一天不被折腾;我们不想戴着面具,却从来没有摘下过面具。这何尝不是医生的生活呢?依稀记得昨晚酒醉而归,却浓睡不消残酒,谙尽孤眠滋味。明天,值班又会是一场战争。病房就是战场,医院就是阵营,疾病就是敌人,而我们就是命令执行者。

08:00,交班。

一天忙碌的工作以交班作为标志,开始了。“护士交班”,只要参与交班,主任说得最多的话就是这句了。

科室主任一般都参加科室的早交班活动,这无疑对促进医生或护士的工作态度有较大的帮助,当然也存在一定压力。因为主任心情好的时候,会观察每一个人的精神面貌、是否认真听取交班,当然这也是培养我们下级医师认真负责工作态度的一条鞭子吧。

“昨日新入患者 8 人,出院 7 人,危重患者 4 人,现有患者 62 人……”交班护士念念有词。

我无心听取交班,我习惯观察其他人在交班时的各种言行举止。不是我八卦,而是我乐于享受与同事之间的这种关系。我观察的重点是年轻医生。有时候,他们的姿势或动作本身就是一个业余时间的经典笑话。可以将参与交班的医生和护士分为几个派别:一是眯眼派,也就是眯着眼睛交班。但是你又不知道他是不是真的眯了。这一派的同僚们最可爱了,真不知他们究竟是没睡醒呢,还是过于享受这种交班的生活?二是天花板派别,就是眼睛望着天花板的同僚们。三是摇晃派别,顾名思义,就是交班的时候有一定动作,最多见的是晃脚型的。四是普通派别,我和绝大多数实习医师均属于这个派别。我习惯于站立在办公室书架与病历车之间的位置,因为这个位置对着门口,外面有事可以直接招手叫我。这种习惯是做住院总的时候养成的,习惯之后,就相对固定自己的位置了。我相信,各位小伙伴们也会有这样的经验,交班的时候,医生的位置相对固定。看着各位同事不同的表情,有时候想笑。这也算是紧张中的一点轻松点缀。

“没什么事大家就上班吧,住院患者较多,注意医疗安全!”我思维正在恍惚的时候,又听到这句主任说过无数次的话,我这才醒了过来。

交班之后,主任离开,在交班之后和查房开始的这个时间段,会是大家忙里偷闲的时间。这个时间,该吃早餐的就狼吞虎咽,该准备病历的就噼噼啪啪地翻病历。每个人的习惯不同。我的习惯是先看我们医疗组的危重患者。如果今天值班,就不仅只关注自己的医疗组,全科全部危重患者都要过一遍。危重患者一般不会很多,所以花的时间不会很长。主要是了解患者昨晚到现在的病情、生命体征、出入量、心脏功能及电解质情况。

PR (Patient Rounds)!(查房)

目前,国内医院查房小组主要是医疗组制度,即某一医疗组负责一部分患者的诊疗活动。一般来说,组成人员主要有主任医师或副主任医师;下面是副主任医师或主治医师;再下面是住院医师;其次就是实习医师,实习医师包括进修医师、研究生、实习本科生、专科生等。目前这种分组的优点是:医师层次分明,有利于下级医师的成长;再就是目前患者较多,只有这样分组才能责任到人,有利于患者的诊疗。当然,缺点也是存在的。如上级医师的优秀与否将直接影响下级医师的成长。但是,在大医院,可以通过科室主任医疗控制来克服这一点,就是说科室主任可以选择在不同医疗组查房,改进该组平时存在的不足。但主任往往太忙,每周能保证一次查房已经不错了。

今天由我的顶头上司,也是科室副主任查房。大家都精神饱满,准备着查房需要的资料,重点是危重患者、新入院患者和疑难患者。

“我们这组的患者有没有特殊的?”我的顶头上司问。

“有一个昨天入院的外院转来的患者,目前诊断不是很明确。”进修医生说道。有一点我很想说,就是来这里进修的医生都十分优秀,都是我学习的榜样,他们工作态度认真,对患者负责,乐于学习,进步很快,工作的时候充满热情,精神饱满。我从他们身上领悟了很多做人和工作的道理,他们也给我们带来了很多信息。虽然,我以前也曾在基层医院工作过,但是时间过去好多年了,他们会给我带来关于患者转诊过程中的一些细节,二级医院或基层医院的工作习惯,他们所在医院医生的工作态度等等信息。

进修医师汇报病史:“患者,男,55 岁,因进行性体重减轻 3 年,反复发作性饥饿、心悸 2 个月入院。2005 年初无明显诱因出现进行性体重减轻,体重下降约 15 kg,伴乏力、虚弱、易感冒、面色苍白……曾多次于当地医院就诊,一直未明确诊断,仅予以对症支持治疗,病情逐渐加重,长期卧床。无明显诱因反复出现发作性饥饿、倦怠、乏力、心悸、焦虑、出汗、手颤、头晕等症状。发作频率大约每周 3~4 次。曾多次于当地医院按‘低血糖症’予以对症治疗后好转……”

进修医师汇报着病史,这个患者我昨天听说了,是某市人民医院转来的患者。第一感觉就是这个患者消瘦,由于我们所在科室是内分泌科,且患者有低血糖症状,所以,更多人关注的是患者的低血糖。于是,会习惯地往低血糖这一块去考虑。这是医生的习惯思维,或者说是一种思维定式。大家知道,临床医学无疑是一门经验性很强的学科,起源于实践,也落脚于实践,循证医学是对经验医学的一个验证和补充,修正和改进。

“听到了马蹄声,不要以为那就是斑马。”作为医学的流行格言,它始终提醒临床医生,在诊断疾病的过程中,不要把太多精力放在少见甚至是罕见疾病上,而要率先考虑常见疾病。事实上,大多数医院遇到的病患确实多为常见疾病。习惯思维就是引导医生们往常见病、多发病考虑,形成一种基本的临床思维,借助我们的临床经验,初步判断许多疾病的诊断。当然,这也存在一定弊端,如先入为主的思维可能导致漏诊或误诊。这个过程需要多年的培养和历练,不是一朝一夕能速成的,所以年轻医师的成长确实需要一个漫长的过程,这或者就是许多人弃医从商的原因吧。

“患者在当地住院期间频繁出现低血糖反应,尤以晨起空腹时多见,空腹指尖血糖波动在 1.5~3.5 mmol/L 之间,服用糖水或食物后得以纠正。入院后先后予积极补充水电解质和能量及营养支持等治疗,病情无明显好转,为求进一步诊治转入我院。发病以来,患者精神、睡眠差,大便每 2~3 天 1 次,小便正常。既往无特殊病史和类似病史之家族史,亦无长期服药史。”进修医生继续叙述病史,可以见得进修医师的工作态度认真而负责。

“请研究生汇报体格检查体征。”老大对着研究生说。好一会儿,我才从人群中看到一个女生挤了出来。用挤出来这个字,不是夸张,而是查房的人数真的有点多,快二十个医生参与查房,病房显得空间狭小。

“患者的体格检查体征主要有以下几点:体温 36.5 ℃,脉搏 88 次/min,呼吸 22 次/min,血压 110/65 mmHg,体重 45 kg,身高 168 cm。发育正常,消瘦,恶病质,神志清楚,慢性病容,面色苍白,被动体位,体格检查合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、色素沉着、出血点、蜘蛛痣,浅表淋巴结未触及肿大。双侧甲状腺未触及。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心率 88 次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性心脏杂音。舟状腹,腹软,无压痛及反跳痛,未及包块,肝脾于肋缘下未触及。”研究生汇报着体格检查的体征。可以看出学生汇报病史时显得有点紧张。这也是正常的,大家都是这样过来的。

学生挺积极的,汇报得简要清楚。使我们知道患者有什么,没有什么。由于不是教学查房,受时间限制,这样汇报可以简明扼要地说明问题。

“请住院医师汇报已经完成的辅助检查结果。”

住院医师人呢?没看到。这个时候怎么能不在呢,我叫实习同学去找人……

“他在收新入院患者。”实习医生告诉老大。

“哦,同学,你说说这个患者的辅助检查结果。”

现在到我冒汗了,因为我不确定这个同学是否知道这个患者的检查结果,包括我自己都不知道。看来今天我又要挨批评了,说我不管好患者,不督促实习医生的临床实习任务……

“患者已经检查回来的结果主要有三大常规、生化、CT等项目。”忽然一个洪亮的声音打乱了我的思维。这个同学说话声音很大,全部人都听得很清楚。我精神一振,是陈医生(我叫实习同学都叫某某医生),帮了我一个忙啊。好高兴,我似乎看到了以前自己还是学生时的影子。

实习同学拿着笔记本,时而扫一眼,时而汇报着病史,认真的态度可见一斑。“Hb107 g/L,尿常规正常,大便潜血阳性。K+3.5 mmol /L,Na+110.0 mmol/L,Cl−80.3 mmol/L,Ca2+2.03 mmol/L,尿酸 100 mol/L,肝肾功能、凝血功能、肝炎八项、各项肿瘤指标及风湿谱均正常。血沉 25 mm/h。空腹及餐后血浆胰岛素水平正常。心电图、胸片、头颅及全腹部 CT 平扫均正常……”

“杨医生,说说患者的总体情况。”老大对着我说。

可能每个上级医生都有自己的查房习惯,副主任叫我说患者的总体情况,不是说患者本身的病情,而是入院后通过我们初步分析与判断,存在的主要问题是什么,已经解决了什么,未解决什么,下一步该如何等等总体情况。

“患者为中年男性,以纳差、体重减轻 3 年,反复低血糖半年为主要不适,曾多次在当地医院就诊,按照‘低血糖’处理,病情反复迁延。目前患者一般情况较差,卧床,恶病质。除了消瘦和贫血貌,无其他特殊阳性体征。辅助检查提示贫血、低钠、低血糖、大便潜血阳性,与入院前相似。昨天刚入院,尚有一些检查项目未完成。目前,低钠、低血糖的原因不明确,两者之间是否存在联系尚不清楚。从既往资料看,患者性腺、甲状腺轴正常。肾上腺功能今天检查,目前诊断仍不明确。请主任补充。”

由于资料不多,我也没有详细看患者,我知道的不多,所以诊断不明确。现在我主要的疑惑是看能否把低钠、低血糖、贫血等联系起来。从经验看,这位患者应该怀疑肿瘤的。因为低钠、低血糖、贫血、大便潜血可以用消化道肿瘤全部解释清楚,也符合常规。但是我还有别的顾虑。

我的考虑:第一,患者已经患病三年,如果是恶性肿瘤,没有诊断和治疗,不应该是目前这种状态。第二、患者肯定看过肿瘤科医生和内分泌科医生,肿瘤科医生都没有提示什么,所以我猜可能专科医生没有找到肿瘤的线索,所以我向老大汇报的时候没有提这个问题。第三、不排除患者可能存在上位性(下丘脑、垂体疾病)疾病问题,导致电解质和糖代谢紊乱,但是目前没有资料支持我的怀疑。怀疑的依据主要是如果患者各种症状是孤立的,那么,纠正之后,低血糖等不应该反复出现,消瘦不应该进行性加重。还有一个很重要的原因是低钠反复出现,患者钠波动在 108-120 mmol/L 之间,我认为 108 mmol/L 已经很危险了。这个肯定不正常的。钠的代谢有极大的自主调节性,不会无缘无故低钠,而且是严重的低。因为钠的高低无非取决于摄入与排出的平衡。如果还是从肿瘤考虑,那么,可以是肿瘤导致搞利尿激素(ADH)分泌异常而发生低钠,所以需要排除肿瘤等消耗性疾病。详细排查低钠的原因,还可以考虑是丢失过多了,如肾小管、肾实质病变等;还有一个就是肾上腺功能不全的话,低钠也是常见的。第四、患者看过内分泌科医生,对于反复低血糖的患者,患者也没有说是胰腺有问题,如胰岛素瘤等。患者没有听过这个词,说明以前医生没有找到这方面的线索,再看患者以前的化验单,反复查了无数次胰岛素和C肽及多点血糖等,可能不下 10 次了。如果这样检查都没有发现胰腺有问题,那也可以基本排除胰岛素瘤的问题。

“汇报的病史不详细,需要更多的资料。抓紧时间完成相关检查。”老大对着我说了这句话。这令我有点意外,因为平时都会分析病情的。现在这个患者,老大就说了句话就走了。我们都抱着极大的期待,想着老大给我们指明方向,看来还是得靠自己了。

“请让让,请让让。”我们的护士们总是这么可爱,工作中忙碌的身影穿梭于病房与护理站之间。

“这位患者要抽血,请让让。”护士说道。

哦,我们才反应过来,是抽早 8 点的血浆皮质醇,这个抽血时间感觉慢了半拍……

 

文|杨锐,南方医科大学珠江医院

点评

本病例特点为就诊症状无特异性,以贫血、低钠、低血糖等为主要阳性表现,目前诊断未明。目前的主要问题是,症状或体征之间有无联系?主要需要解决的问题是诊断,排除消化道肿瘤后,我们可以考虑筛查垂体功能,尤其是腺垂体功能状态,建议做腺垂体激素检查,必要时进行动态功能评估。

——蔡德鸿教授

 

本书简介

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1086
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