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AME《肺癌》连载005|VATS肺叶切除术的技巧

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Author: John D. Mitchell, General Thoracic Surgery, Division of Cardiothoracic Surgery, University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado, USA

前言

尽管持续有反对的声音,但毫无疑问有很多种方法可以成功完成电视辅助胸腔镜或“VATS”肺叶切除术,而且每年这些技术都在不断得到优化。多数胸外科医生所界定的 VATS 肺叶切除术是指依赖于视频图像而完成的肺叶切除,该过程中无需使用撑开器撑开肋骨来扩大肋间。至于实际的切口数量、长度以及位置的选择,主要依据外科医生的习惯和偏好而定。此外,只要遵守单独解剖和结扎肺叶血管的基本原则,术者可自行决定是经肺裂还是避开肺裂,是使用锐性、钝性还是电凝进行解剖操作。

手术技巧

术前评估

胸腔镜肺叶切术的最常见适应症是早期(I期、II期)肺癌,不过该法亦越来越多地被应用到诱导治疗后局部进展期肺癌的手术治疗中。肺良性肿瘤和局限性支气管扩张症也经常采取微创方式进行手术。有关 VATS 肺叶切除术具体适应症和禁忌症的内容将在本刊的另一章节中详细讨论。

对拟行 VATS 肺叶切除术的患者,应常规进行术前评估,以确定其是否有手术指征。术前影像学检查,包括 CT 和正电子发射断层扫描(PET),有助于确定拟切除的范围以及是否适合采用 VATS 进行手术。肺功能检查主要用于评估患者是否有足够的肺功能储备,必要时也可采取灌注显像以及运动测试等方法。必要时还需评估患者是否存在隐匿的心脏疾患。总体来讲,VATS 肺叶切除术患者的术前评估同其他方式肺切除术相似。

麻醉和术前支气管镜检查

VATS 肺叶切除术的麻醉与其他方式肺切除术类似。一般采用双腔气管插管或支气管阻塞器来实现单肺通气。开胸手术常留置胸段硬膜外导管用于术后镇痛,而胸腔镜手术则不需要。通常情况下,在手术快结束时用 0.25% 布比卡因进行肋间神经阻滞即可实现术后早期镇痛的目的。

外科医生在术前均应安排患者行支气管镜检查,以便评估拟切肺叶支气管开口是否存在会显著影响手术的解剖学变异或其他异常情况。比如肿瘤侵及拟切支气管的残端则可能导致无法用微创的方式完成手术。

切口设计和常用解剖技巧

绝大多数的胸腔镜肺叶切除术采用两切口、三切口或者四切口,其中以三切口最常见。所有切口中,镜孔(5-10 mm)通常位于胸廓低位——腋中线或腋前线第 7 或 8 肋间。主操作孔(3-6 cm)通常位于腋前线,上叶切除时正对肺门前方(大约第 5 肋间),中叶和下叶切除时常下移 1 到 2 个肋间(靠近肺斜裂)。第三和第四操作口,一般约 10 mm,分别位于听诊三角,腋中线较高的位置或者腋后线较低的位置。所有切口均无需撑开肋骨。软组织拉钩,例如 Weitlaner 拉钩或者其他器械常用于撑开操作孔。应尽量小心操作以避免坚硬的器械对各切口处相邻肋骨和肋间血管、神经产生过多的压迫损伤,以防止术后神经痛的发生。

尽量保证视野和解剖方向一致有利于手术操作。30°或45°镜是不错的选择,这使术者通过胸廓低位的 trocar 孔用摄像头即可“环顾”肺门。所有外科医生都必须谨记:适时地将摄像头置于主操作孔或者后位操作孔可能会获得更好的视野;灵活运用各种手术技巧常可显著地降低手术难度。

肺门结构可以通过钝性、锐性或电凝等方法进行解剖游离。熟悉肺门解剖是手术安全的保证。术中应注意尽早识别和保护膈神经、喉返神经等重要结构。尽管不同的解剖方法都有各自的特点和优势,但也有各自的明显不足,只有联合使用这些技术才能获得最好的效果。

肺门内的血管和支气管通常采用腔镜切割缝合器进行处理,不过也有术者选择切割闭合器处理支气管。需要特别指出的是应保证所需处理的血管或支气管周围有足够的空间用来放置切割缝合器,在安全闭合目标结构的同时也可避免其他组织或结构被误伤。支气管动脉可以用灼烧或夹闭的方式处理,在少数长期肺部感染的病例中,也可以用切割缝合器处理。通常使用切割缝合器来处理肺裂,但若肺裂发育完整,采用电凝处理比较合适。建议使用标本袋移出标本,以最大程度减少肿瘤组织与切口处软组织的接触,从而降低胸腔镜手术开展早期一直困扰我们的“切口种植”的发生率。

在恶性肿瘤手术中,淋巴结清扫可以在肺切除完成前或完成后进行。先进行淋巴结清扫可以增加肺门的活动度,使得接下来的肺叶切除更方便。还可发现术前没有发现的 N2 期肺癌,在肺叶切除前尽早终止手术,转而进行诱导治疗。而肺叶切除后再进行淋巴结清扫,可使各站淋巴结的清扫更为容易、更全面。而肺门和叶间的淋巴结可在处理肺门各结构时一并清扫。

最近已经有使用“单操作孔”或“单孔”胸腔镜技术进行微创肺叶切除术的报道,我们将在其他章节中介绍这些极具吸引力但仍在不断改进的技术。

右肺上叶切除术(RUL)

最常见的“避开肺裂”右上肺叶切除法采用从前向后入路,即在游离肺门结构时从前向后进行,最后打开融合的肺裂。这种方法可以降低术后漏气的发生率,而这种术后漏气往往与在发育不全的肺裂中进行手术操作有关。

上肺静脉的上叶属支需仔细解剖游离并用血管切割缝合器处理。多数情况下,切割缝合器最好通过后部的操作孔或者观察孔置入。沿肺门上缘打开纵隔胸膜并向后下延伸至中间支气管位置,接着便可游离肺动脉前干并用血管切割缝合器将其闭合离断。此操作过程中,应尽量避免过度向后牵拉肺叶,以免造成肺动脉损伤。在切割缝合肺血管时应尽量减少牵拉,以确保安全闭合血管。

离断肺动脉前干后便可更容易地向后牵拉肺叶,以便暴露右上叶支气管和后升支动脉。无论先处理哪个,均有助于更好地暴露进一步需处理的结构。沿着肺动脉不断解剖游离,最终会找到中叶支气管及下叶背段支气管。有时也可发现一个单独供应右上叶前段的动脉分支。先在前方打开水平裂可能会有助于这些结构的解剖分离。除此之外,还可以选择由后方入路分离上叶支气管。

最后,用切割缝合器处理斜裂和水平裂。由于此时右上叶已处于游离状态,术者必须谨慎操作以避免肺叶扭转而无法准确完整地离断肺裂。

若斜裂发育完全或基本完全,则可以在肺裂内游离并暴露肺动脉,这样做或许能有助水平裂的处理和找到背段肺动脉,从而有助于更好地暴露上叶后升支动脉以便结扎。然而,在行右肺上叶切除时,外科医生应尽量避免像开放手术那样常规在肺裂内进行解剖游离。避免漏气能缩短术后引流管留置时间和住院天数,从而让腔镜手术获益最大化。

左肺上叶切除术(LUL)

切口的数量和位置同右肺上叶切除术类似,采用由前向后的入路或“避开肺裂”入路。先向后下方牵拉肺组织,打开覆盖肺门前方、上方和后方的纵隔胸膜。游离上肺静脉并用腔镜血管切割缝合器闭合离断之。在左侧,由于上、下肺静脉在进入心包前汇合成一支的情况并不少见,所以术者在闭合离断上肺静脉时必须留意是否有单独的下肺静脉存在。先清扫附近的淋巴结能让接下来游离肺动脉的第一分支变得更容易。再次强调,术者应该避免过度牵拉左肺上叶,以免在试图暴露这些动脉分支的时候造成动脉损伤。切割缝合器通常从操作孔或观察孔置入来处理这些血管分支,因为从这些位于胸廓前部的切口置入切割缝合器可以有更大的空间,并可以最大程度减少血管的扭曲。

至此,只剩下供应后段和舌段的肺动脉分支还未处理,先解剖离断左肺上叶支气管可以帮助暴露上述分支。离断上肺静脉后,术者就可以顺利解剖出上叶和下叶支气管之间的分叉。因肺动脉在上方包绕左肺上叶支气管,故沿着左肺上叶支气管上方解剖游离肺动脉,有助于安全地分离出左上叶支气管。前方的观察孔更有利于在支气管和肺动脉之间的间隙内安全地置入腔镜切割缝合器。处理完上叶支气管后,就可直接找到并结扎供应左上叶的其余动脉分支。接下来用切割缝合器处理肺裂。有些时候,和右肺上叶切除时类似,在这些操作前先处理肺裂可更好地暴露肺门深部的血管。

右肺中叶切除术(RML)

由于右肺中叶位于上、下叶之间,所以对于右肺中叶切除术而言完全的“避开肺裂”技术是不可能的。不过,由于解剖操作是由尾侧向头侧进行的,所以最后才处理水平裂。尽管如此,右肺中叶切除术应该是胸腔镜肺叶切除术中最简单的。切除过程中,最好有一个位于听诊三角的操作孔来放入腔镜切割缝合器,这点将在下面详细说明。

游离右肺中叶肺静脉后,从后操作孔(如果有的话)或者观察孔放入切割缝合器处理。只需很简单的解剖操作便可在斜裂和水平裂交界处找到肺动脉,中叶和下叶之间的斜裂可以用切割缝合器处理,若斜裂发育完全的话也可以用电凝处理。术者必须仔细寻找并保护常从斜裂内侧发出并供应右肺下叶内基底段的一支细小肺动脉分支。

处理完肺裂后便可以看到右肺中叶支气管。首先显露支气管和肺裂中的肺动脉之间的区域,并沿着从上方包绕支气管的肺动脉近端开始游离便可轻松地游离出中叶支气管。在前方将中叶支气管与右肺上叶肺静脉分离,并通过从后方操作孔置入的腔镜切割缝合器闭合离断支气管。

处理完支气管后,向头侧牵拉肺叶,便可暴露出1支或2支供应右肺中叶的肺动脉分支,就在这些结构上方,可以发现右肺上叶后段静脉。游离这些动脉分支,用切割缝合器离断,有时候也可以将两支一并处理。这些操作过程中如果需用到一个后部的操作孔,则需保证其位置不是太低以便切割缝合器的安全顺畅置入。处理完肺动脉后,再处理水平裂使中叶与上叶彻底分离。

下叶切除术(RLL,LLL)

右肺或左肺下叶切除术中首先要处理下肺韧带,然后游离和结扎离断下肺静脉。术者应尽量显露并结扎离断背段静脉,因背段静脉往往位置较低,甚至可能与基底段静脉有一定的距离。此外,如前所述,必须确保独立的上肺静脉存在。在左肺上叶后方和斜裂的前方之间打开纵隔胸膜有助于找到上肺静脉。

当向头侧解剖游离至隆突下时,术者可根据情况决定是否先处理肺裂。如果肺裂发育完全或比较完全,可首先处理肺裂,以便进一步解剖游离并切断下叶的肺动脉分支。右肺下叶切除时,必须显露并保护供应右肺上叶的后升支动脉,而在左肺下叶切除时,必须找到左肺动脉舌支。处理完动脉后,便只剩下支气管了。可以使用腔镜切割缝合器或切割闭合器处理下叶支气管。支气管残端应尽量短,但在左肺切除时,应注意不要将双腔气管插管夹在切割缝合器内。

如果肺裂发育不完全,可以选择经肺裂进行解剖,先找到肺动脉,然后继续如上所述进行手术。不过,采取“避开肺裂”方法从尾侧向头侧逐步解剖,最后再处理肺裂是一个更好的办法。如此一来,结扎静脉后,手术者继续解剖至隆突下区域,并可在此看到下叶支气管就在前方穿入肺裂。右肺下叶切除时,注意识别和保护右肺中叶支气管,始终保证中叶支气管在下叶支气管切缘头侧。左肺下叶切除时,需注意识别和保护的是左肺上叶支气管。如果在此处可以看到肺动脉,则极大地简化了这两个结构的解剖游离。在后方也可使用相似的解剖方法。在左侧,在后方很容易识别肺动脉,从而更易于支气管和肺动脉的解剖游离。在右侧,则可从后方于下叶背段支气管的头侧开始解剖。不论从前方还是后方入路,都可能需要用到钝性剥离的方法游离支气管。这个时候打开部分肺裂可极大地改善手术视野。当下叶支气管被完全游离后则使用腔镜切割缝合器闭合离断之。接下来再游离、结扎下叶肺动脉。再次提醒,要注意保护左肺舌段动脉和右肺上叶的后升支动脉。最后,处理余下的斜裂。

关胸和围手术期处理

放置单一胸腔引流管并确保无出血后,可按常规关胸。使用可吸收线缝合胸壁的肌层和软组织层,肋间组织可不用缝合。使用可吸收线对皮肤进行皮内缝合。

术后处理同样按常规进行,但应体现和开胸肺叶切除术在治疗策略方面的不同。如前所述,若术后还需要按计划住院数天,那么微创手术的微创优势便无法体现。早期活动,加上积极的胸管处理策略,可使患者尽早出院,恢复更快,满意度更高。

结果和结论

胸腔镜肺叶切除术相较于开胸肺叶切除术的安全性和有效性早已在几个大型研究中得以证实(1-3)。VATS 肺叶切除术相较于开胸肺叶切除术而言,并发症发生率低(4-7),死亡率相当(4,8,9),住院时间短(4-8),术后肺功能恢复好(10-12),花费少(13-15)。最重要的是,微创肺叶切除术与开胸切除术至少在肿瘤学效果上是相当的(1,4,8,9,16,17)。虽然仍缺少与开胸肺叶切除术直接对比的研究,但是进行前瞻性随机试验对比研究开胸和 VATS 肺叶切除术的概念已经显得缺乏新意了。而且,熟练的胸外科医生对胸腔镜手术优势的认可,使这样的研究显得不必要了。实际上,做过胸腔镜手术的胸外科医生都看到了胸腔镜手术的优势。在胸外科医师协会数据库(Society of Toracic Surgeons General Toracic Database)中登记的肺叶切除术有接近50%都是使用胸腔镜完成的(18),而且这个比例还在持续攀升。

胸腔镜手术目前的前沿方向是胸腔镜胸壁切除和重建,肌瓣转移,袖式成形,以及单孔技术的使用。我们期望在随后的几年里这些领域会有新的进展,同时现有的胸腔镜手术技术能更加细化和完美。

致谢

声明:作者宣称无任何利益冲突。

译者|范铭钰;审校|刘成武

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10.3978/kysj.2014.1.1077
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