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JTD《微创心脏外科》特刊|内窥镜获取大隐静脉:技术、预后、思考与争议

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

特刊简介

《微创心脏外科》特刊全面回顾了微创技术在心脏外科的应用,详细介绍了小切口、胸腔镜、机器人等技术在瓣膜外科、冠状动脉旁路移植以及心房颤动外科治疗领域的应用。有助于提高广大心脏外科医生对微创技术的理解和认识,既而使这一技术得到进一步推广,使越来越多的心脏外科病人能够从微创心脏外科手术中获益。

本特刊由来自英国伦敦 Harefield 医院成人心脏外科顾问 Shahzad G. Raja 教授和 Mohamed Amrani 教授担任主编。其他作者分别来自美国、意大利、波兰和阿联酋,包括了美国克利夫兰医学中心、哈佛大学 Brigham and Women’s 医院、约翰霍普金斯大学医学院、西奈山医学中心、意大利罗马大学等著名心脏病中心。每位作者根据各自的专长撰写本特刊文章。

引言

尽管多种动脉桥的优点越来越多的得到人们的认可(1-3),但是长的大隐静脉(LSV)仍然是冠状动脉旁路移植术(CABG)最常用的血管移植物(4)。获取 LSV 的传统方法是在下肢切开一条长切口,称为开放式大隐静脉获取(OVH)。近年来,内窥镜大隐静脉获取(EVH)技术由于可减轻疼痛、减少术后感染风险逐渐流行起来(5)。北美胸外科医师学会国家心脏外科数据库显示,2008 年有 70% CABG 手术采用 EVH 技术(6)。近年来大量证据表明 EVH 可以减少腿部伤口并发症,切口更加美观,提高患者满意度(4,7-9)。尽管有诸多优势,仍有学者担心 EVH 技术存在损伤静脉的风险,在静脉桥的通畅度以及临床预后等方面存在潜在的不利因素(10)。本综述将针对 EVH 技术方法、预后、思考及争议等方面进行详细的剖析。

EVH 技术

EVH 需要一些一次性和可重复利用的设备,以及开放或密闭的二氧化碳弥散系统,最常用的一次性系统包括:VasoView HEMOPROTM 内窥镜血管采集系统(Maquet Holding GmbH & Co.),VirtuoSaphTM 内窥镜血管采集系统(Terumo Cardiovascular Systems Corporation,USA),ClearGlide® 内窥镜血管采集系统(Sorin,USA)。患者摆好体位后,术者轻轻挤压大隐静脉的部位,同时另一只手感觉血管的震颤以明确血管位置。如果无法触及血管,可以利用骨性体表标志或者便携式床旁超声仪(SonoSite Inc.,USA)来帮助定位。于膝关节内侧切开一 3 cm 长的切口,向上可以取大腿部分 35 cm 长的大隐静脉,如果需要 70 cm 长的整根大隐静脉,那么可以通过同一切口沿反方向重复上述步骤,或者可以自内踝上方 2-3 cm 做切口,并在膝盖上方做第 2 个切口,取大隐静脉至腹股沟。确定大隐静脉位置后,球囊穿刺器插入切口,手术入路充入二氧化碳,在视频直视的引导下,用圆锥形的尖端沿大隐静脉前表面分离至腹股沟。然后再沿大隐静脉的后面以及侧面将大隐静脉钝性分离,之后将分离出的大隐静脉分支用双极电凝离断。通过可视的视野,适度的血管反向牵拉以及仔细的止血可将静脉损伤降至最低。在静脉隧道的尽头单独做一切口,结扎大隐静脉近端。取出大隐静脉后,自近端插管注水使血管缓慢膨胀,以免血管内皮损伤。分支残端钛夹双层夹闭,撕裂破口可用细丝线缝合修补。轻轻冲洗静脉,清除所有可能累积的血凝块。最后,清除静脉隧道内残留积血,放置引流后缝合伤口,弹力绷带加压包扎至少 48 h(点击文末“阅读原文”,可观看视频“ 内窥镜大隐静脉获取技术”)。

技术问题

目前,研究人员逐渐意识到残留在大隐静脉腔内的血凝块是 EVH 的并发症之一(11)。布朗和他的同事采用光学相干层析(OCT)技术评估取下的大隐静脉管腔,用以研究预肝素化以及密闭式二氧化碳弥散对管腔内血凝块的影响(12)。EVH 开始前预肝素化(5,000 IU 或全剂量肝素使 ACT>300 s)可以显著减小血凝块的数量和体积。此外,非肝素化情况下采用开放式 CO2 弥散系统可以显著减少血凝块。开放式 CO2 弥散系统可以使用 ClearGlide 系统,也可以使用笔者单位使用的 VasoView 系统,二氧化碳弥散可以提供更加清晰的视野,但是没有密封的通道。这些发现支持了假说:未抗凝的血流在 EVH 过程中停滞不前,在损伤的静脉血管内形成血凝块。研究中三个干预组之间并无显著差异:(Ⅰ)低剂量,(Ⅱ)全剂量预肝素化,(Ⅲ)采用非肝素化开放式的 CO2 弥散系统。尽管这项研究并未完全证明是否管腔内血栓直接导致了血管桥的废用,但是作者认为 EVH 过程中,应尽可能保证并改善静脉桥的质量,采用预肝素化或者开放式的 CO2 弥散系统等方式减少血管腔内血凝块。类似的一项研究中,Burris 等认为,注射生理盐水使血管膨胀,却无法控制膨胀压,相对而言,不使用生理盐水注射的静脉桥具有更好的内皮完整性以及更低的组织因子活性(11)。这也意味着避免血管过度膨胀不应该被过分强调。

预后

近年来,一些随机对照研究(9,13-21)(表1)、观察性研究(5,8,22,23)、系统评价以及 meta 分析(7,24-30)提供大量的依据证明了作为一种可供选择的手术方式,EVH 在 CABG 手术中应用是安全的。现有的依据(5-9,13-21)已经证实,EVH 短期以及中期随访结果不劣于OVH。

 

 

伤口感染

大隐静脉获取后的长手术切口发生感染并发症已经被大量报道。传统 OVH 切口发生感染的几率在 2-25% 之间,给患者经济上和身体上带来沉重负担。在1篇包含 14 项研究的 meta 分析中,有 11 项随机对照研究都认为应用 EVH 可显著降低伤口的感染率(OR 0.22,95% CI;0.14-0.37,P<0.00001)(30)。在 Sastry 等(24)最近发表的一项 meta 分析中,31 项研究【15 项前瞻性随机对照研究(PR),7 项前瞻性非随机对照研究(PNR)以及 9 项回顾性非随机对照研究(RNR)】的综合结果表明 EVH 组切口感染率更低(SRRisk 0.31,95% CI:0.23-0.42,P<0.0001),在排除非随机对照实验数据后,也得出同样的结果(SRRisk 0.26,95% CI:0.15-0.44,P<0.0001)。在本文作者所在医院里,EVH 在手术切口的感染发生率上较 OVH 显著降低。本院最近发表的一篇 EVH 术后 4 年随访的研究表明,EVH 较 OVH 显著减少了腿部切口的感染率(0.39% vs. 3.9%,P<0.001),见图1(5)。手术切口感染的减少主要因为 EVH 保存了组织灌注,并且减少了皮瓣移植的可能性。这对于糖尿病、肥胖以及外周血管疾病患者来说尤其重要,EVH 技术比传统的 OVH 技术能大大降低这些患者的风险(17,28)。

图1 比较内窥镜大隐静脉获取与开放式大隐静脉获取腿部伤口感染率。

 

非感染性伤口愈合障碍(NIWHD)

NIWHD 包括伤口渗出、血肿、裂开、坏死、伤口清创及血凝块形成。这些原因引起的并发症不仅会提高二次干预的几率,增加治疗费用,并且最终会引起患者活动受限、疼痛增加、满意度下降。这也是导致患者住院时间延长的潜在因素。Athanasiou 等(31)在一篇包含 27 项研究的 meta 分析(随机和非随机研究)中认为,EVH 比 OVH 更能减少 NIWHD 的发生,包括伤口血肿、肿胀,皮肤坏死,伤口裂开、渗出以及淋巴管囊肿等。最近另一篇更详细的 meta 分析也报道了相似的结果(24)。应该强调的是,非感染性的伤口并发症会更容易引起感染。以伤口裂开为例,伤口裂开会破坏组织本身的结构影响伤口的愈合,因此使得伤口更易于感染。同样的,伤口血肿也是术后感染的重要诱因。EVH 减少伤口相关的并发症的原因主要包括减少对周围组织的创伤,减小炎症反应,降低对皮肤血管再生的影响,从而避免行皮瓣移植。

术后疼痛、活动能力及患者的满意度

相关研究已表明 EVH 可以改善患者的生活质量,包括术后疼痛、恢复活动的时间以及患者的满意度,EVH 在伤口疼痛的发生率(23.1% vs. 6.7%),神经痛发生率(24.3% vs. 7.1%),患者的满意度(49% vs. 75%)等方面都显著优于 OVH(29)。采用视觉模拟评分法,在 0-10 的范围内,患者 EVH 术后疼痛评分低于 OVH 术后患者 2 分,并且比 OVH 患者更快恢复到无痛水平(18,20,32)。大量研究均报道 EVH 患者术后能更早恢复活动能力,出院以及术后 6 周活动能力较 OVH 患者更好(20,33)。相比较于 OVH 的手术切口,患者对 EVH 切口美观程度的满意度更高,但是术后 6 周,两者趋于相同(20)。

Author:

Shahzad G. Raja, Department of Cardiac Surgery, Harefield Hospital, London, UK 

Zubair Sarang, Department of Transplantation & Simulation Fellow, Harefield Hospital, London, UK

译者:朱贤

校审:李凯、袁志泽、郑帅

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1073
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