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AME专访|谢少波教授:ASD 封堵术的革新——超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术

Published at: 2015年第1卷第S1期

何朝秀
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编者按:于 8 月初在国家会议中心举行的中国心脏大会(CHC)上,广州医科大学附属第一医院心脏外科主任谢少波教授介绍了“经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”,引起了在座各位专家的热烈反响。了解过“经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”的医者,接受过这种术式治疗的患者,或许都会为这个简单、安全的术式而惊叹。为此,AME 特别采访了谢少波教授,让我们一起来走进这场即将开启的 ASD 封堵术革新吧!

图1:谢少波教授,广州医科大学附属第一医院心脏外科主任。

 

ASD 发病率和发病机制

在介绍这个令人期待而兴奋的革新术式前,谢少波教授首先给我们介绍了先天性心脏房间隔缺损(简称 ASD)这种疾病在我国的发病情况及其发病机制。“先天性心脏病是发病率最高的先天畸形,其发病率在我国达千分之六到千分之八,而房间隔缺损是先天性心脏病中最常见的疾病之一,大概占先天性心脏病的 15% 左右。”

对于 ASD 的发病机制,谢教授耐心地讲解道,“人的心脏有左、右两个心房,它们之间是有房间隔把它们隔开的。左心房和右心房的压力不一样,血液的性质也不一样,左心房是已经氧合好的血液,右心房是静脉血。我们全身氧气已经消耗的血液回到右心房,再经右心室、肺动脉氧合,再回到左心房、左心室,而后供应全身,这是一个完整的循环。由于左心房和右心房的压力不一样,血液的性质不一样,它们的血液不应该是混合的。如果房间隔缺损,造成左、右心房的血液流通,右心房的血液又进行肺动脉氧合,这样就做了无用功。而且从左心房供应到全身的血液中的氧也减少了(因为混合了右心房的静脉血),这样房间隔缺损就会造成肺循环的负担增加,体循环的供应减少,从而造成人的发育障碍,尤其是心脏本身的发育会更弱一些。右心房的负担增加,会使肺血管巣的容量增加,肺血管保护性地收缩,从而形成肺高压。肺动脉的压力越来越高,右心房的压力也越来越高,最后如果肺循环的压力高达一定程度,右心房血液压力会高于左心房压力,使得血液氧合的机会都没有了,病人就会很快死亡。所以为什么大一点的房间隔缺损如果不治疗,病人一般在 30 岁以前就会死亡,因此这种疾病一定要治疗才行。”

ASD 传统的治疗方法

谢教授介绍道,“传统的治疗方法是开胸手术,即把心包打开,建立体外循环,让心脏在安静无血的状态下修补好。这个传统方法的效果很好,也适用于各种疾病,但是它最大的缺点是创伤比较大。另外,它需要把血液引到体外,用人工的心肺机暂时替代心脏和肺的功能,这样在安静的状态下把房间隔缺损修好后再让心脏复跳,肺也再重新工作。由于在这个体外循环的过程中血液要接触人工的东西,所以需要抗凝、稀释。这种方式对于房间隔缺损大小、部位,对患者年龄都没有限制,对房间隔修补也有比较好的效果。但是创伤比较大,体外循环后对血液细胞的破坏比较大,炎症反应比较严重,很多病人需要输血,恢复的时间也比较长。而且由于开胸疤痕比较大,对患者的心理影响也比较大。所以外科大夫在做一些如小切口的、侧面开胸的、胸腔镜辅助下的微创的手术。但是这些微创手术操作起来不方便,小切口增加了手术的难度,另外也需要很多的培训和设备,这样的术式不利于推广。

1997 年的 Amplatzer K 医生发明了 Amplatzer 封堵器来封堵房间隔缺损,在临床上应用成功后,房间隔缺损封堵术发展得越来越快,到如今已经 20 年了。用封堵器来封堵房间隔缺损采用的是双面伞的结构。封堵术的切口不大,通过导管把封堵器放进去,但是它需要大型的设备— X 光照射机器。在这个过程中医生和患者都暴露在 X 光下,虽然医生可以穿铅衣作保护,但是患者不能。结果有很多报道说这样会造成很多患者以后的肿瘤发病率增高,对育龄期的妇女生育也会有影响。而且这种封堵术操作比较复杂,操作时间长。由于年龄较小的患者血管比较细,需要患者在一定年龄血管比较粗以后才可以做这个手术。所以后来大家觉得这个手术有一些限制,例如 3 岁以后的孩子才可以做这个手术,缺损太大的病人、以及缺损位置有些偏移的病人也不能做,这样使得这种手术的应用受到很大的限制。

所以最近十年发展了一种经胸的封堵术,对年龄没有什么限制,而且不需要 X 光照射,只需在超声的引导下即可进去,这样就避免了放射损害。这个术式改进了很多,但是它仍需要在胸部开个口,还是有创伤,依然会有 1-2 公分的疤痕。”

新技术的诞生

“有没有一种方法可以把两者结合起来(既不需要开胸,也不需要X光照射)呢?”谢教授思索道,“这是我们一直在摸索的。经胸封堵术的优势是可以垂直进入这个房间隔缺口,但是我们是斜着进去,解决不了缺口比较大的房间隔缺损。第二个问题是经胸封堵有切口。那我们想能否像经胸封堵那样通过穿刺进入,但不需要切口就可以把问题都解决了呢?我们现在基本有了一个比较完美的解决方案,就是用可调弯鞘。”

图2:谢少波教授团队新设计的“可调弯鞘”

 

“这么薄的一个鞘中间是空的,而后把封堵器放进去。我们从颈静脉穿进去,离心脏很近,一下子就穿进去了。进去之后,也是斜的,但是可调节鞘管弯曲度,使鞘管与房间隔平面垂直并位于房间隔中间,这样刚好可以把缺损盖住。”

图3:谢教授在介绍“可调弯鞘”的使用

谢教授很高兴地说道,通过可调弯鞘,我们解决了很多问题:第一,不需要大型放射设备,避免了照射的损伤。第二,小孩子的颈静脉明显粗于股静脉,所以一般来说 3 公斤以上的孩子都可以做,所以对于年龄较小的患者也适用。第三,不受房间隔缺损大小和部位的限制。对于大的缺损操作起来也比较方便,因为可调弯鞘垂直进入心房后,可以调节鞘管位于房间隔中央,在超声的监视下封堵得很好。所以我们现在已经做了将近 20 例了,病人效果都很好,而且没有切口,只是一个 2 mm 左右的穿刺,不会留下任何疤痕。第四,操作灵活简单,操作距离短,操作时间也很短,且安全性非常好,成功率高。我们最快的,从穿刺到把封堵器放完总共才用了 5 分多钟,核心的操作仅 2 分多钟。而且与开胸手术相比,这个手术不流一滴血。第五,学习曲线非常短,操作医生不一定需要经验很丰富。因为这个操作很简单,只要有这个可调弯鞘,稍微学习一下,谁都可以做。第六,只要是无菌的普通手术室都可以做,如果有什么问题需要开胸的,很简单,马上可以开胸。此外,该术式费用低。因为不需要大型的照射仪器、照射剂等,手术费用大大的减少,目前一例这样的手术花费不到 3 万元人民币。

总的来说,“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”在适应症方面有了很大的突破,对患者年龄、体重、房间隔缺损大小、部位几乎没有限制,操作简单、安全,易于推广,具有广阔的应用前景。这种手术完美地解决了现存的几种方法的局限,对治疗房间隔缺损应该是最佳的选择。不过,目前国际上还从来没有关于这一“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”的报道。

背后的故事

对于这个新术式的孕育,谢教授介绍道,“其实我们已经探索了一年。现在做的这个“经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”是经过我们反复的研究、模拟、操作,改进了很多之后,才在实际中应用的,所以运用起来比较成熟,特别快,在临床上取得的效果也很好。”

目前谢教授已有 20 多位来自福建、广西、东北以及其它地区的病人开展了该手术。谢教授还和我们分享了很多患者家属对这个手术的反应,“很多病人家长不大敢相信,小孩刚刚进手术室,然后他们出去买点东西回来,半个小时不到,孩子就已经做好手术出来了。今天进院,明天孩子就可以出院了。”

未来与展望

金无赤金,人无完人。虽然“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”相对于前几种方法,无疑是治疗 ASD 的最佳选择。当问及该术式是否需要进一步的完善时,谢教授还是给出了不少的建议:仅就“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”来说,我们在操作的过程中,也需要不断地规范,制定一个操作规范。对于病人的选择,目前我们也在做一个统计。例如,血管多粗能够接受多大的鞘,都需要一个精确的定位,这样操作起来更方便,安全性更高。

目前“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”只用于房间隔缺损,可能以后在其它领域也可以运用到。这个技术和可调弯鞘对于不同的疾病,也需要改进,应该有不同的设计。

作为这个“超声引导下经右颈内静脉可调弯鞘房间隔缺损封堵术”的开创者和先行者,谢少波教授表达了他对这个新技术的展望:“虽然这个新技术在探索的过程,但是已经显示了非常良好的前景。也希望可以广泛地普及,让更多的病人获益!”

家简介

谢少波,主任医师、研究员、教授,硕士生导师,广医一院心脏外科主任。广东省医师协会心胸外科分会常委,广东省医学会心胸外科分会委员。曾在同济医科大学心血管病研究所、中国医学科学院阜外心血管病医院、德国心脏中心、莱比锡大学心脏中心等国内外权威机构学习工作十余年。

从事心脏外科近三十年来,主持开展了婴幼儿先心病矫治术、复杂先心矫治术、心脏瓣膜置换/整形术、冠脉搭桥术等心血管外科手术4000余例,手术成功率99%。近几年来,带领专科团队积极参加广东省红十字会“救心行动”,为千余名贫穷家庭的先天性心脏病以及风湿性心脏病患者进行了免费手术。

2011年珠海市劳模、珠海市道德模范奖,2011年作为首席专家,主持广东省“援疆救心行动”,为数十名少数民族儿童进行了心脏手术,赢得多方赞誉。获得2012年第一季度“广东好人”荣誉称号。获广东省红十字会颁发的“博爱勋章”及救心行动的“突出贡献”奖。

笔者|何朝秀,科学编辑,AME出版社。

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1070
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