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AME特邀来稿|西南医院胸心外科 ECMO 团队——医院多学科协作之路

Published at: 2015年第1卷第S1期

吴蔚
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编者按:国内最早报道的 ECMO 使用始于 2006 年,此时距离欧美开始尝试临床使用 EMCO 已经三十多年。起初引入 ECMO 的医院多用于心脏外科围手术期,作为体外循环的延伸。目前,ECMO 是国内获批的呼吸、循环机械支持的最高级技术,用于救治危重症心肺功能衰竭的病例数呈逐年上升趋势,是一个医院综合实力的体现。今天,我们邀很荣幸请到了西南医院的吴蔚医师跟我们分享西南医院胸心外科 ECMO 团队经验。

 

ECMO 主要有 V-A 和 V-V 两种转流方式,V-A ECMO 是引流患者静脉血,在体外氧合后回输入动脉,可辅助循环和呼吸;V-V ECMO 主要用于呼吸的支持,适用于重症 ARDS 等传统呼吸机治疗无效的患者。

我科于 2009 年初始在杨康主任和王海东主任的支持下组建 ECMO 团队,团队骨干包括吴蔚副主任、何萍主治医师(监护室责任医师)、唐令凤副主任技师(体外循环师),并于当年首次应用 ECMO。在 ECMO 开展初期,主要应用于胸心外科围手术期呼吸、循环衰竭的患者。随着 ECMO 技术的逐渐成熟及在全国的推广,医院部分科室也认识到其重要性,并联合我科陆续开展了一些病例。在各科室合作的过程中,大家认识到 ECMO 救治的都是危急重症病人,不是一两个科室能独立完成的技术,应该有一个由高年资医师组成的多学科协作机构,这样才能在医院层面更好的发挥 ECMO 的救治作用,扩大救治病种和范围。2013 年,由医院组织,心胸外科牵头,并联合烧伤科、ICU、心内科、呼吸科、急救部、儿科、麻醉科、输血科成立了医院 ECMO 多学科协作团队。其具体运行方式为:相关科室遇到有适应症的病人后,由科室主任或责任医师提请我科 ECMO 团队床旁会诊,决定安置 ECMO 后立即在手术室或者床旁安置,ECMO 转流期间每天循例或者遇事则请相关科室副高以上人员紧急床旁会诊,处理原发病变和相关并发症,各科室间分工协作,各司其责,效率很高。迄今为止,我院已救治了 31 例患者,病种涵盖心脏术后低心排、重症心肌炎导致的心源性休克、术中心跳骤停、普胸术后 ARDS、呼吸道烧伤导致的呼吸衰竭、病毒性肺炎导致的 ARDS、吸入性肺炎导致的 ARDS,脱机率 61.29%,治愈率 54.84%。

图1 与烧伤科合作救治呼吸道烧伤导致呼吸衰竭病患。

A:VV-ECMO 转流中的重度烧伤患者;

B:烧伤科主任和我科的床旁会诊。

 

图2 与呼吸科合作救治病毒性肺炎导致 ARDS 患者。

A:正在进食的 VV-ECMO 转流患者;

B:患者的胸部CT影像;

C:呼吸科主任和我科的床旁会诊。

图3 与心内科合作救治应激性心肌病导致心源性休克患者。

A:患者刚刚安置 ECMO 后的心电图,反复发作室早、室速、室颤,多次予以电除颤,ECMO 全流量辅助;

B:超声科床旁会诊截取的左室图像,呈典型的“章鱼瓶形状”,结合患者有酒精戒断病史,确诊为应激性心肌病;

C:撤离 ECMO 后的患者。

 

图4 与全院 ICU 合作救治重症病毒性心肌炎导致心源性休克患者。

A:ICU 主任与我科床旁讨论病情;

B:患者撤除 ECMO 后出现股动脉狭窄,立即请介入科会诊安置股动脉支架。

 

经过多例患者救治,我们逐渐摸索出一些“ECMO 患者快速康复”的经验,主要包括:

一、超声引导下快速穿刺置管,重症心衰患者在安置 ECMO 时,往往处于血压持续下降,心脏随时可能停跳,大量运用肾上腺素的情况,此时如果进行股动、静脉盲穿置管,失败率非常高,故手术医生往往采取创伤较大的切开置管法。我们采取的方式是在超声引导下穿刺置管,一方面可在危急状态下更快速的进行股动静脉置管,建立 ECMO;另一方面,穿刺置管较切开置管创伤小,大大减轻患者转流期间伤口渗血,有利于患者康复。

二、建立“先呼吸机,后 ECMO”的脱机模式。当患者在 ECMO 的支持下心、肺功能评估达标时,我们予以先拔除气管插管,停用呼吸机,优点有:

  1. 患者可主动进行呼吸、咳嗽、排痰,有利于促进肺部恢复正常通气、排痰,减少 VILI;

  2. 避免镇静剂、肌松剂对胃肠道功能的影响;

  3. 患者可自己吃饭、喝水,有利于增加营养摄入,并减少胃肠道并发症;

  4. 尽快脱离呼吸机,可减少患者恐惧感及精神压力,有利于树立患者康复的信心。

三、待心肺功能完全恢复,则予以撤除 ECMO,撤除时一般采用床旁镇静、镇痛,面罩辅助通气方法,撤离 ECMO 后 3-5 分钟,患者即可恢复自主呼吸及进食,极大的缩短了患者的术后恢复时间。比起既往先撤离 ECMO,再拔除气管插管的流程,患者 ICU 滞留时间减少了 3-5 天。

图5 ECMO 脱机场景。

A:脱机前监护室何萍医师与患者交流;

B:监护室医师负责控制患者呼吸,吴蔚副主任带领助手进行撤机操作;

C:予以镇静、镇痛后,监护室医师给予患者面罩辅助通气。

 

今年上半年我们多学科协作团队已经完成 11 例 ECMO 患者的救治,病种包括心梗导致心源性休克(3 例),心脏骤停(1 例),应激性心肌病导致心源性休克(1 例),病毒性心肌炎导致心源性休克(2 例),心脏术后低心排(3 例),肺叶切除术后 ARDS(1 例),治愈率 54.5%。团队在 J Heart Valve Dis 上发表了 ECMO 成功救治重症心衰患者个案,在国内核心期刊发表医、护相关论著 6 篇。团队致力于在全院推广该技术,扩大救治病种及病例数,为危急重症患者带来生命的曙光。

作者|吴蔚,第三军医大学附属西南医院胸心外科副主任,美国亚利桑那大学博士后,德国柏林心脏中心访问学者。擅长肺及支气管疾病外科治疗、重症心肺功能衰竭患者体外生命支持技术(ECMO)。长期从事肺癌干细胞及耐药机制研究,主持国自然基金两项,省级课题一项,以第一作者发表SCI论著10篇,中文论著20余篇。

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.1050
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