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AME《肺癌》连载002|肺癌外科治疗现状及展望

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:AME 科研时间系列医学图书003——《肺癌》自出版以来就受到读者的高度关注与支持。究其根源,在于本书为读者提供了国内外多个医学中心,多学科汇聚的肺癌诊疗经验,旨在成为一本较为全面呈现肺癌领域研究进展的阅读教本。为感谢读者的支持,即日起,「AME 科研时间」将为大家定期连载《肺癌》精彩内容,敬请期待!

简介

流行病学

据世界卫生组织报道,2008 年全球肺癌死亡 138 万例,仍然位于肿瘤相关死亡的第一位(图1)[1]。在世界范围内,居男性肿瘤发病率的第一位,女性肿瘤发病率的第四位,其死亡人数比乳腺癌和前列腺癌的总数还多。85-90% 的肺癌与吸烟有关。

图1 世界范围内肿瘤的发病率和死亡率。

在澳大利亚,肺癌在常见恶性肿瘤中排列第五[2]。造成了沉重的健康负担,其发病率为 43.2/10 万。肺癌也是癌症死亡最常见的原因,占所有癌症死亡人数的18.9% [2]。整体存活率较差,但是随着时间的推移呈改善的趋势,从 1982-1987 年的 8.7% 上升至 2006-2010 年的 14.1% [3]。

在世界范围内,由于社会经济因素的影响其流行病学存在很大差异。在多数发达国家男性发病率呈下降趋势但女性发病率仍在不断升高[1],这主要是因为控烟和戒烟的作用(图2、3、4)。在发达国家肺癌发病高峰期为 80 岁。在发展中国家肺癌的流行还处于一个早期阶段。发病率低但是男、女发病率呈快速生长,且发病高峰期提前 20 年。

图2 肺癌的发病率和死亡率。

图3 男性肺癌发病趋势。

图4 女性肺癌发病趋势。

 

肿瘤病理学——非小细胞肺癌(NSCLC)

最近分子生物学的进展突出了病理学家在多学科治疗团队中的作用。病理学家的作用不再是简单的判断组织标本是小细胞肺癌还是 NSCLC。在多数发达国家非小细胞肺癌的病理分型有了明显的变化,鳞状细胞癌不再是最常见的细胞类型。最近的趋势显示腺癌明显增多和外周鳞状细胞癌有增加趋势[4]。

此外,对已知病理类型的肺腺癌进行亚型分类可对预后和治疗有重要影响。现在要求病理学家常规进行肿瘤基因组分析,因为一些特殊的肿瘤基因突变和基因扩增可以采用靶向治疗。这些基因突变检测的费用低,在许多医疗中心已经开始对所有的腺癌 EGFR 和 ALK 突变状态进行常规检测。这些检测所需细胞较少,一些检查 100 个细胞就已经足够了[5]。

Koudelakova 等最近回顾了临床相关的驱动基因突变[6]。10-30% 的非小细胞肺癌有表皮细胞生长因子(EGFR)基因突变[6,7]。已经证实酪氨酸激酶受体抑制剂可有效治疗 70-80% 存在此种突变的病人[6,7]。与化疗相比,厄洛替尼和吉非替尼有更高的疗效和更长的无进展生存期。EGFR 阴性的患者疗效很低。在腺癌、女性和非吸烟患者中疗效较高。目前建议是所有新诊断的进展期肺癌患者都进行 EGFR 基因突变检测,如果是阳性的,可使用 TKI 治疗。

有 5% 的病人携带有间变性淋巴瘤激酶(ALK)癌基因,在少量吸烟或不吸烟的患者中可高达 20% [8]。克里唑替尼是一种 ALK TKI,已被证明是有效的,正在进行 III 期临床试验。建议对该基因也要进行突变检测。

胸外科医生了解这些进展不仅仅是要告诉病人使用离体标本进行这些检测的作用,而是而且还要充分参与 MDT 讨论以获得更多的肿瘤相关知识[9]。对于一个进展期发生转移的病人,外科医生必须对将要进行的治疗采取准确的风险/收益评估,在进行有创操作之前明确阳性结果的可能并充分为去·12 日认识到需要多少组织标本。

 

手术——我们能做到什么?

手术是 I 期和 II 期肺癌标准治疗方法,即使没有多因素随机对照试验来比较手术和其他治疗方式对这些病人的治疗效果[10,11]。预期 I 期和 II 期肺癌的 5 年生存率分别为 60-80% 和 40-60%。在一项关于手术作用的 Meta 分析中,Wright 等分析了手术和不治疗或不进行外科治疗的临床试验,结论是他们既不支持也不反对手术的生存获益,但是认为“即使小手术也比什么都不做要好”[12]。在多学科治疗中有选择性的对 IIIA 期病人进行手术也是有作用的,甚至对于一些经过严格选择的 IIIB 期和 IV 期病人进行手术也是值得考虑的。

目前对肺癌的分期主要根据第七版 TNM 分期,读者也可参考 IALSC 胸部肿瘤分期[13]。设法筛选可以从手术中获益的患者并排除那些在手术中不能获益的患者即所谓的“无效开胸手术”。主要的焦点是纵膈淋巴结情况。自 Daniels [1949],Carlens [1959] 和 McNeill、Chamberlain [1966] 介绍有创纵膈评估以来,接下来的 40 年中这些方法已成为传统的术前评估模式[14-16]。精确度很高,技术也很成熟。经颈纵膈镜检查非常难掌握,对于不熟练的医生操作引起并发症和死亡率增高。一般来讲,正如 Little 等在 2005 年描述的纵膈镜检查并没有得到充分的利用尤其是在病人比较少的医疗中心[17]。电视辅助纵膈镜检查在可视化方面有了很大的提高尤其是用于教学时。

在过去的 30 年中,CT 在评估胸腔内病变范围和间或诊断远处隐匿性病变中起着重要作用。 每一个外科医生应该清楚通过 CT 来决定手术切除的不确定性。MRI 常常用来评估肺尖肿瘤,有时用来评估 T4 肿瘤,它在斜位重建方面可能有优势。CT 扫描评估淋巴结的精确性有限尤其在淋巴结短径 <15 mm 时。至少有 20% 的 <1 cm 的淋巴结最后证实是恶性的,同时 CT 扫描诊断为恶性的淋巴结大概有 40% 是良性的[18]。

PET-CT 扫描彻底改变了肺癌分期方法并成为了这个领域的最大进步。如果可能,可以成为潜在可切除肺癌病人术前分期的常规手段,也许可以排除筛查检出的小于 1 cm 的肿瘤。PET 扫描经常会意外的发现淋巴结或远处转移灶。同时这些肿瘤的大部分表现为转移性肿瘤,也会有假阳性结果出现,发生率因地理位置而异。因此重要的是各单位要了解自己诊疗区域假阳性的发生率并确保没人进行不恰当的根治性手术。对于可疑的病例建议对该病症进行活检。

支气管内超声(EBUS)的出现进一步改变了纵膈疾病的分期方法,进而可以评估所有的纵膈淋巴结病变。现在可以在门诊通过一个简单的操作对肺癌病人进行诊断和分期,避免了诊断性和分期性支气管镜检查[19]。外科医生应该掌握这种技能。

与纵膈镜检查相比,熟练医生进行的 EBUS 具有很高的灵敏度和准确性,并发症发生率更低。Yasafuku 已经证实 EBUS 经支气管针吸活检(TBNA)的效用与纵膈镜检查相当,应该是现在纵膈疾病分期的首选[20]。食管内超声(EUS)一直被用来后纵膈疾病的分期,评估肾上腺甚至是肝左叶的情况。同时已经有 Meta 分析证实 EUS 具有很高的特异性和灵敏度,阴性预测值低[21]。EBUS 和 EUS 联合应用起到相互补充作用,其准确率达 95%,若是可以的话,他们在使用微创方法对纵膈肿瘤进中起着重要的作用[22]。

在许多医院纵膈镜检查用于 EBUS 检查阴性但是临床高度怀疑有淋巴结转移的病人,无论是原发肿瘤分期或者新辅助治疗之后,还是高度怀疑肉瘤或淋巴瘤纵膈淋巴结侵犯,但是 EBUS 的核心不是诊断。外科医生应该自己进行这些检查并且熟悉病理评估,或者与熟练掌握这些技术的内科医生有良好的合作关系。EBUS 在术前确诊 N1 疾病中具有重要作用。绝不是毫不相干的,因为他有手术指征,需考虑手术治疗,N1 阳性意味着需要肺切除术,因此 EBUS 在病人选择方面具有重要的指导作用。在一些医院,N1 阳性的病人可能会进行新辅助化疗,因为与辅助化疗相比病人耐受性更好,并可以降低肿瘤大小以获得更满意的外科治疗效果而没有增加手术并发症。

电视辅助纵膈淋巴结切除术(VAMLA)和经颈扩大纵膈淋巴结切除术(TEMLA)的进展已经有描述,但是他们在评估纵膈原发肿瘤方面的作用仍然不是很清楚[23]。

VATS 分期偶尔也会用于评估反复抽取胸水仍未确定肿瘤原因的胸腔积液病人,淋巴结情况不明,尤其是位于主-肺动脉区的淋巴结,或者病理诊断需要更多的肺淋巴结决定恰当的治疗。

与评估病人疾病同样重要的是评估病人接受手术的可能性。术前病人评估指南扼要说明了对病人进行分期的有效方法,以便制定干预措施[24]。

发达国家的人口老龄化意味着评估手术的适应症是必须的。手术并发症和死亡的危险因素包括年龄、性别、ASA 分级、体力状态、手术时机、并发症、新辅助化疗、1秒用力呼气量(FEV1)、肾功能异常和 BMI(24)。手术的适应症在 ACCP、ERS、ESTS 和 BTS 已经有描述[24-26]。功能评估包括行走试验和心肺功能运动试验。外科医生应该清楚的认识到这些检查都有其自身缺点,认识到这一点,Lim 等建议更多的参与病人的决策过程[13,27]。

为了评估英国肺切除术趋势,Riaz 等注意到尽管病人的年龄增大了但改为:肺切除术以及肺段切除术的比率增加了[28]。随着年龄的增加肺切除术和袖段切除术有下降趋势。

随着全肺切除术的增加开胸探查的几率降低了。多因素分析发现,肺叶切除术和肺腺癌 5 年生存率增加,随着时间的推移总体预后得到改善,这主要归功于肺癌的早期诊断[28,29]。

点击文末链接,可进入科研时间网站试读全文,试读期限为两周。http://kysj.amegroups.com/articles/688

 

译者|刘其龙;校对者|刘兰芳

 

上期文章:

AME《肺癌》连载001|胸腔镜袖式切除术——更好的方法?

 

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荣誉主编:赫捷;Rafael Rosell;钟南山

主编:何建行;Thomas A. D’Amico;支修益

副主编:王群;Tristan D. Yan;周彩存;Heather A. Wakelee;Calvin S.H.;梁文华

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1032

 

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