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AME国际病例040|一例被误诊为胆囊癌的近端横结肠癌病例

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Anand Munghate 1 , Ashwani Kumar 1 , Harnam Singh 1 , Gurpreet Singh 1 , Bimaljot Singh 1 , Mahak Chauhan 1

1 Department of Surgery, Government medical college, Patiala 147001, India

背景

结肠癌为全球最常见癌症之一。文献报道其发病率在发展中国家增加,可能由于西化生活方式的影响。结肠恶性肿瘤最多见于发达国家,如北美、西欧,常见表现包括体重减轻、贫血、右侧腹部肿块和里急后重、大便习惯改变、肠道梗阻、新鲜直肠左侧出血。此外,一些表现易误诊为其他疾病,如梗阻性黄疸、脓胸或胆囊炎。

本文中,我们报道了一例近端横结肠癌病例,初始被误诊为胆囊癌。

病例资料

患者男性,60 岁,右侧腹部疼痛1年病史,合并上消化道症状,如恶心、呕吐。否认体重减轻、消化道梗阻或便血。查体皮肤苍白,右季肋部轻压痛,右上腹可触及一直径约 3-4 cm 包块,下界呈圆形,可随呼吸移动,与肝浊音界相连续。常规检查提示 Hb7 g/mL,TLC、DLC、RFT、PTI 及 LFT 值正常。输血但仍持续贫血,予以骨髓穿刺提示缺铁性贫血。腹部超声提示胆囊壁增厚合并息肉,考虑恶性占位可能,核磁共振胆胰管摄影术(MRCP)证实胆囊炎合并单发小息肉(图1)。拟行腹腔镜胆囊切除术,术中发现胆囊附着于肝床,毗邻肠道和网膜,难以将胆囊自毗邻结构充分游离,遂中转开放行胆囊切除术。将胆囊自毗邻肠道、腹膜及肝床完整游离,进一步探查发现,胆囊附近、毗邻横结肠区域见一巨大包块,改行扩大右半结肠切除联合胆囊切除术。肠道占位组织病检结果提示为横结肠腺癌,切缘阴性(图2,3),淋巴结活检为反应性病理改变,胆囊组织病检提示为胆囊炎。患者术后恢复良好,无手术并发症发生。术后拟辅助化疗。

图1 MRCP 提示胆囊炎合并小息肉。

图2 切除的横结肠肿瘤剖面观。

图3 结肠癌组织病理检查(H-E 染色)显示癌细胞(×20)。

讨论

结肠癌为全球最常见癌症之一。文献报道其发病率在发展中国家增加,可能由于西化生活方式的影响。结肠癌为全球性重大公共卫生问题,估计年新发病例为 120 万,年死亡病例超过 630000 例,几乎占所有癌症死亡病例的 8% [1,2]。其发病率居男性癌症第四位、女性第三位[2]。右半结肠肿瘤通常表现为缺铁性贫血、体重减轻、恶病质、可触性肿块及活动性粪便潜血阳性,而左半结肠肿瘤则表现为大便习惯改变、里急后重、新鲜性直肠出血及梗阻[3]。本文报道了一例罕见的以胆囊癌为临床表现的近段横结肠癌病例。文献亦有报道横结肠癌表现为急性胆囊炎的病例[4]。约 10% 患者肿瘤包块与毗邻结构粘连[5]。横结肠上方组织很少因结肠肿瘤直接扩散而受侵犯。胃、脾及十二指肠最常受累,膈、腹壁、胰腺及肝脏次之[5,6]。有研究表明,胆囊结石病史患者行胆囊切除术后,发生结肠恶性肿瘤风险增加[7,8]。上消化道出血患者发生上消化道转移癌的比例约为 0.06% [9]。

Chen 等[4]报道了一例以急性胆囊炎为表现的横结肠癌病例,其胆囊壁受累发生炎性粘连,导致急性非结石性胆囊炎发生,而 Nair MS 等[10]则认为结肠癌合并胆囊积脓最常发生于胆囊壁穿孔、瘘道形成及随后发生的结肠穿孔、胆囊脓肿。本文病例与上述报道的差异在于,后者缺乏胆囊炎特征— USG 胆囊壁增厚且合并胆囊息肉,其提示恶性肿瘤可能,而 MRCP 亦证实为胆囊炎合并胆囊息肉。本文病例还表现为输血抵抗性贫血,而骨髓检查提示缺铁性贫血、粪便隐血试验阴性。推测横结肠炎症局部扩散至胆道器官如胆囊,导致急性炎性反应,引起急性非结石性胆囊炎而掩盖了胆囊癌。

 

结论

本文报道了一例有意思的结肠癌病例,其临床表现酷似胆囊癌而导致诊断困惑。结肠癌为全球性重大公共卫生问题。由于缺乏对该病的重视、有效诊断方法、疾病筛查手段、医疗保健及辅助疗法的可获得性,疾病成本、发病率和死亡率均较高,此为该病特点,给临床诊治带来巨大挑战。因此,提高公众健康意识,推荐高风险人群筛查,早期诊断并采用最佳成本-效果比的治疗方案及密切随访,将有助于降低横结肠癌的发病率及其并发症。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

译者点评

本例患者表现及影像学检查均指向胆囊占位,最终结果依据术中探查与术后病检获得证实。给我们的启示:(1)应当具有综合性思维,胆道疾病表现,应当怀疑肠道来源可能;(2)术前出现检查疑点或矛盾之处,应当谨慎细致深入检查,明确诊断,本例中患者表现为输血抵抗性贫血,则当怀疑胆囊肿瘤诊断能否获得解释,否则应当深入明确;(3)最终结果应当依据术中所见及术后病检决定,术前手术方案的制定应当充分预计多重可能性。

 

编译|熊国兵,四川省医学科学院四川省人民医院,泌尿外科。《华西医学》杂志编辑,兼任《临床与病理杂志》中青年编委及审稿人,Gland Surgery 及 World Journal of Gastroenterology 审稿人。主持省科技厅支撑计划项目1项、参研国家自然科学基金等课题8项,2项课题获省科技厅成果鉴定。发表SCI及核心论文19篇,副主编等参编专著4部。

 

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DOI:

10.3978/kysj.2014.1.1031
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