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AME骨科频道009|全膝置换中中氨甲环酸减少失血

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

编者按:

氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物,可直接作用于血纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点,抑制血纤维蛋白溶酶的形成,从而阻断纤维蛋白的降解过程。近年来口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多的被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],其效果很明显,但也带来不少潜在的风险。前几周,我们特邀了来自意大利的 Luigi Sabatini 医生、纽约的 Stavros G. Memtsoudis 教授、Jerry Yongqiang Chen 医生等从不同角度探讨了氨甲环酸在临床上的应用,本期继续关注来自 AKROMION Special Hospital for Orthopedic Surgery 的 Kresimir Oremus 医生如何探讨全膝置换中应用氨甲环酸减少失血。

 

摘要

关节成形术杂志最近出版了一篇名为“关节内和静脉内联合应用氨甲环酸在全膝关节置换术中减少失血和输血率的有效性”文章。

氨甲环酸(Tranexamic acid, TXA)是一种抗纤维蛋白溶解药物,在术前通过静脉途径或局部应用于手术野能够确切减少 TKA 病人失血和输血需求。尽管随机对照实验和荟萃分析并未显示血栓栓子事件增加,对其重复、全身性应用效果仍颇受关注。本研究作者介绍了一种新的 TXA 应用方法-术前静脉注射伴随手术结束时局部应用以实现手术区域 TXA 药物浓度达到最大而减少全身性抗纤维蛋白溶解效应的想法。这种组合剂量方法似乎较单纯局部应用以减少失血和输血率更为有效,且尚无并发症发生。

关键词

全膝置换术 (TKA);氨甲环酸 (TXA);全身性;局部的

 

全膝关节置换术(Total knee arthroplasty, TKA)是最为常见的矫形外科手术之一。随着人口年龄的增长,预期寿命的延长以及有效控制术前并发症能力的提升,接受关节置换外科手术的病人在过去二十年中稳步增长,并且这种趋势在可预知的未来仍将持续。仅在美国据估计到 2030 年大约每年有 350 万人需接受 TKA [1]。

矫形外科是所有术前全血输注情况的重要组成部分,其中关节形成术约占矫形外科全血输注病人的 40% [2]。我们知道,术前贫血和红细胞输注与健康护理资源利用增加、住院时间延长、康复延迟以及术后发病率和死亡率增加息息相关[3,4]。已有术中技术在术前推荐以减少失血,目前推荐术前抗纤维蛋白溶解治疗作为综合性血液管理策略的一部分[5]。抗纤维蛋白溶解药的应用是基于外科创伤除过能够通过激活内、外源性凝血因子瀑布以促进血块形成,还能够导致伴随性纤维蛋白溶酶原活化,诱导纤溶亢进状态,并加速血凝块降解和手术部位出血。

氨甲环酸(Tranexamic acid, TXA)是一种赖氨酸的合成性类似物,能够可逆性占据纤维蛋白溶酶原的赖氨酸结合位点,以阻止其结合到纤维蛋白表面并发生活化[6]。

自从 Hiippala 和 Benoni 及其同事的开拓性工作以来[7,8],许多前瞻性随机对照研究和荟萃分析证实了 TXA 对于减少 TKA 病人术前出血以及自体和异体输血需求的有效性[9]。最常见的应用剂量方案是全身性注射 TXA,即首次静脉推注后再重复推注一次或持续性静脉滴注[10]。然而,迄今尚无术前随机对照研究通过特别设计和足够可信地评估术前全身性应用 TXA 的安全性。

最近的研究和荟萃分析发现,全身性应用 TXA 并不会增加血栓栓子事件和肾衰的发生风险[11]。此类矫形外科病人最大样本量的研究见于 Poeran 和其同事最近发表的工作[12]。在回顾性队列研究中,包括了来自全美 510 家医院超过 870,000 例选择性全膝关节或髋关节成形术病例。术前静脉应用 TXA 并不会增加并发症发生风险,如血栓栓子并发症、急性肾衰、心肌梗死和院内死亡率。除过增加了 TXA 在矫形外科病人应用的安全性证据外,该项研究的重要性还在于接受静脉 TXA 病人按照剂量范畴进行了分层(0, ≤1,000, 2,000 和≥3,000 mg)。应用 TXA 与异体或自体输血[比值比(odds ratio, OR)按照剂量分类间于 0.31-0.38 ]和自体输血(OR, 0.29-0.37)需求减少显著相关,且以下并发症发生风险并未显著增加:包括血栓栓子并发症(OR, 0.85-1.02),肾衰风险(OR, 0.70-1.11),复合性并发症风险(OR, 0.75-0.98)以及入住监护病室风险(OR, 0.73-1.01)。作者推断 2,000 mg TXA 似乎是最有效且最安全的应用剂量。

关于 TXA 应用安全性,尽管获得以上令人鼓舞的发现,对外科治疗促进高凝的老年病人以及易于发生并发症且深静脉血栓形成风险增高(如糖尿病,肥胖和心血管疾病)的病人,重复应用抗纤维蛋白溶解药物仍然值得关注。为了证实这一问题,业已开展了针对 TXA 局部应用的安全性和有效性研究。其目的在于通过局部浸润手段使外科手术部位的局部血药浓度达到最大,并可忽略药物的全身性吸收[13],这样做可以减少或完全避免全身性抗纤维蛋白溶解效应,而保留减少手术失血的有益效应。实际上,TXA 局部应用至少和静脉输注在控制出血上效果相当[14,15]。最近发表的针对 14 项随机对照实验的荟萃分析(11 项膝关节置换, 2 项髋关节置换和 1 项联合置换)中,验证了 TXA 局部应用对控制失血和输血率的作用。Alshryda 和同事发现,局部和全身应用 TXA 的安慰剂对照实验显示局部应用甚至优于静脉途径,且在并发症发生风险上两者并无差异[16]。

在调查不同 TXA 应用途径和剂量方案的前瞻性随机对照研究中,Maniar 和同事发现,单次局部应用 TXA 较单次全身等剂量应用效果更好。然而,同样的研究推断,最有效的 TXA 剂量方案包括两次静脉推注,包括术前和术中各一次[17]。

Lin 等[18]最近发表的一项很有趣的研究显示,联合应用两种 TXA 输注模式的概念。他们随机将 120 例接受首次 TKA 病人分为三组。第一组在关节囊闭合后施以关节内单次 1.0 g/ 20 ml 生理盐水的 TXA 注射(局部组);第二组在皮肤切开前 15 分钟接受静脉 1.0 g TXA 注射,随后在关节囊闭合后再施以 1.0 g TXA 注射;第三组仅在手术区浸润 20 ml 生理盐水作为对照组。结局参数包括:术后血红蛋白(hemoglobin, Hb)。Hb 减少值为术前与术后第一、第三天 Hb 差值,手术后 24 小时总引流量,总失血量和输血率。正如预期所示,平均总失血量在局部和联合应用组均显著低于对照组(705.1±213.9 vs. 578.7±246.9 vs. 948.8±278.5 mL; P<0.001)。总引流量(110.9±61.3 vs. 56.8±34.6 vs. 211.9±121.9 mL; P<0.001)也是如此。在输血率上两个 TXA 组与对照组也有显著差异(3% vs. 0 vs. 15%; P=0.009),输血量也同样存在差异(12.5±79.1 vs. 0 vs. 62.3±167.4 mL; P=0.008)。在平均总失血量上,尽管联合应用方案有更好的防护趋势,但两个 TXA 组间并无统计学差异(P=0.063)。同样,在比较两组的输血率上也是如此。该研究方案还提供了术后 3 个月筛查深部静脉血栓形成的临床征象(赫曼征征和腿部肿胀)。在随访期内,作者没有发现血栓栓子事件等并发症。有趣的是,研究发现联合应用组与局部应用和对照组比较,术后 Hb 水平更高,且术后 Hb 减少数值更小。联合应用组与其他两组比较,总引流量更少(两组比较均为 P<0.001)。这些发现提示,联合应用 TXA 包括首次静脉推注和手术结束时的局部注射,较单纯局部应用更为有效。尽管需要深入研究大样本病例,以比较 TKA 中这种新的应用方案和其他 TXA 应用方式的优劣,进一步确证其有效性和安全性,但作者的创新性方法值得称赞。

结论

基于健康护理资源资源利用的优化、病人严重术前贫血和异体输血不良反应结局、老年和伴发多种疾患人群的膝关节置换外科手术需求,需要进一步发展以减少术前失血和输血需求的医疗策略。

尽管 TXA 在 TKA 中减少失血效应已获证实,对于最佳输注路径尚存在不确定性。尽管有荟萃分析支持其安全性,对于更高全身浓度和持续性静脉应用的血栓栓子事件的发生风险仍需关注。按照最近的随机对照研究,局部外科手术区域浸润在减少 TKA 中失血量方面似乎至少并不差于静脉应用 TXA 。

对于关心该问题的医师而言,最初的术前静脉推注和关节囊关闭后局部外科浸润的组合方案较更传统的 TXA 静脉重复推注似乎是一种更安全有效的替代方法。这种组合应用方案可能将全身性和局部应用 TXA 益处实现最大化,且避免将病人置于持续性全身抗纤溶活性暴露之中。

致谢

声明:作者声明本文无利益冲突。

 

点击文末链接,即可阅读英文原文:http://www.atmjournal.org/article/view/6144/7247

译者|杨策,医学博士,研究生导师。研究方向为创伤感染与组织修复。TKR 时止血药应用路径、剂量和时程是精准医学的重要内涵,与中国传统医药辨证施治、趋利避害思想一致。

 

频道介绍

【 AME 骨科频道】将从国际前沿文章点评、学术活动、人物等三个方面出发,以专业、独特的视角报道全球骨科界的学术文章、学术活动,提供学术交流平台,展示骨科领域人物的风采。“快乐手术、快乐学术,每个人都是主角”是本频道的座右铭。希望在广大骨科同仁的支持下,汇集力量,把【 AME 骨科频道】办成中国骨科领域的学术媒体!这也是我们办此专栏的一个初衷和宗旨。

 

——史冬泉, 南京鼓楼医院

 

 

“氨甲环酸”系列回顾:

 

骨科频道005|任性还是科学?谈关节置换围术期氨甲环酸使用

骨科频道006|局部关节内与静脉注射氨甲环酸减少全膝关节置换术失血

骨科频道007|氨甲环酸与骨科手术——追寻减少出血的圣杯

骨科频道008|首次全膝置换中关节内与静脉内应用氨甲环酸比较

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1017
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