微信直播

AME国际病例039|小脑毛细胞黏液型星形细胞瘤

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Peng-fei Ge 1 , Hai-feng Wang 1 , Li-mei Qu 2 , Bo Chen 1 , Shuanglin Fu 1 , Yinan Luo 1

1 Department of Neurosurgery, the First Affiliated Bethune Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China

2 Department of Pathology, the First Affiliated Bethune Hospital, Jilin University, Changchun 130021, China

国际病例

小脑毛细胞黏液型星形细胞瘤

 

摘要

毛细胞黏液型星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,pmA)是毛细胞型星形细胞瘤的一种新亚型,通常位于下丘脑和视交叉区。在本文中,我们报告一例 9 岁男孩的病例,诊断为小脑 pmA。MRI 扫描显示肿瘤涉及小脑蚓部、小脑扁桃体、第四脑室和脑干,T1WI 呈等信号,T2WI 呈高信号,液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)呈高信号,对比增强 T1WI 呈均匀强化。肿瘤次全切除,术后组织病理检查证实是 pmA。随访 5 个月,MRI 扫描显示脑干的残留肿瘤增大。患者术后生存 10 个月,最后死于脑干功能障碍所致的呼吸衰竭。

背景介绍

毛细胞黏液型星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,pmA)是最新确定的胶质瘤的一种类型,之前一直被认为是毛细胞型星形细胞瘤(pilocytic astrocytoma,PA),直到 Tihan 第一次从一系列儿科病例中归纳其特点[1]。它具有一些特殊的临床特征,包括恶性生物学行为、早发性、高复发率和脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF)传播。据我们所知,英文文献中仅仅报道了 3 例小脑 PmA [2,3],然而没有详细说明。因此,我们需要补充更多针对 PmA 的认识。在本文中,我们报道一例诊断为小脑 PmA 的九岁男孩的病例,并针对该病的特征进行文献综述。

病例报道

患者,9 岁男孩,因“间歇性头痛1月,晨起恶心、呕吐 1 周”就诊于我科。否认神经纤维瘤病的家族史。神经系统检查主要表现为视神经乳头水肿、眼球震颤、肌张力增高和共济失调。磁共振成像扫描显示肿块涉及小脑蚓部、小脑扁桃体、第四脑室和脑干。肿瘤T1WI呈等信号,T2WI 呈高信号,液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)呈高信号(图1)。MRI 显示未见瘤周水肿。肿瘤向上延伸到四叠体池,向下至第一颈椎水平,甚至侵入脑干腹侧。CSF 循环通路受阻以致脑室明显增大。当注射钆造影剂时,肿瘤呈均匀增强。手术时,首先经右侧枕角行右侧脑室临时引流术,通过引流 CSF 以降低颅内压。然后,进行枕下正中切口开颅手术和 C1 椎板切除术。硬脑膜并没有显示任何异常,但是小脑蛛网膜明显增厚。肿瘤呈红色,质硬和血供丰富。尽管肿瘤没有包膜,然而与正常脑组织界限清楚,所以,很容易从小脑切除肿瘤。然而,当我们解剖延髓肿瘤时,患者的心跳明显地从 90 次/min 降到 30 次/min。因此,一层薄薄的肿瘤组织未切除,并残留在延髓表面。此外,我们无法显露延髓腹侧的肿瘤,也没办法切除。送检组织的组织学检查发现,毛细胞聚集在呈单一形态结构和黏液背景的血管中(图2)。免疫组织化学检查,发现 Ki-67(MIB-1)的染色指数为 2%,MGMT 为 40%。此外,胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)染色呈弥漫性阳性。因此,诊断为 PmA。术后第 3 天,拔除侧脑室引流管。术后并发症主要包括不完全面神经麻痹及动眼神经麻痹,但这些症状在 3 个月内逐渐恢复。虽然我们为他制定了辅助治疗计划,但是他的家人没有接受任何一种辅助治疗。术后 5 个月,患者再次发作头痛、恶心和呕吐,对比增强 MRI 显示脑干残留肿瘤的体积较术后 2 个月增大(图1)。患者首次手术后生存了 10 个月,最后死于脑干功能障碍所致的呼吸衰竭。

图1 侵犯小脑和脑干的毛细胞黏液型星形细胞瘤的 MRI 图像。毛细胞黏液型星形细胞瘤在矢状位和冠状位T1W序列中(A)呈等信号,T2W 序列(B)和 FLAIR 序列(C)呈高信号。肿瘤呈均匀强化(D),表明它是实体瘤。术后 2 个月对比增强磁共振成像表明脑干肿瘤残留(E)。术后 5 个月对比增强 MRI 显示脑干残留肿瘤体积较前增大(F)。

 

图2 毛细胞黏液型星形细胞瘤的组织切片图像。毛细胞围血管中心性排列,呈单一形态结构和黏液背景,没有毛细胞星形细胞瘤的特征,如 Rosenthal 纤维或嗜酸性颗粒小体(A,HE染色,x20)。免疫组织化学染色显示 GFAP 呈弥漫性阳性(B,ABC染色,x20)。MGMT 的免疫组织化学染色指数为 40%(C,ABC染色,x20)。

 

讨论

自从 1999 年描述了 PmA 的病理特征,PmA 引起了神经病理学家和神经外科医生很大的兴趣。一些作者甚至重新审查以前被诊断为 PA 的病例并发现其中一些应该诊断为 PmA。到目前为止,英文文献中报道了大约 100 例 PmA 患者,绝大多数是 2 个月到 4 岁的婴幼儿[4]。PmA 通常发生在视交叉-下丘脑区域,也可以发生在其他地方,包括脊髓、颞叶和顶叶[3,5,6]。然而,到目前为止,只有三例位于小脑的 PmA 病例,但是没有详细描述[2,3]。在我们报告的病例中,肿瘤不仅位于小脑的中线区域,同时向外扩展并塞满第四脑室,使 CSF 的循环通路受阻,最初的症状由颅内压增高所致。

作为一类独立的胶质瘤类型,PmA 具有一些特定的组织学特征,其中包括:毛细胞围血管中心性排列,呈单一形态结构生长,富含粘液背景,缺乏 Rosenthal 纤维或嗜酸性颗粒小体(7)。同样,PA 也包括毛细胞,但是这些毛细胞生长在双相模式中,混合有 Rosenthal 纤维和嗜酸性颗粒小体[7]。根据上述的 PmA 的组织学特征,我们的病例诊断为小脑 PmA。与认为起源于星形胶质细胞的 PA 相比,PmA 的细胞起源目前尚不清楚[8]。Parsa 等指出毛细胞型星形细胞瘤不存在自发性恶性转化[9]。然而,最近的报告显示 PmA 可能在几年后自发转归为 PA,表明这两种类型的肿瘤存在相关基因[10,11]。

PmA 也具有类似 PA 的 MRI 信号模式,他们在 T1W 序列均呈等信号,T2W 序列及 FLAIR 图像均呈高信号。然而,MRI 的某些特征可以用于区分 PmA 与 PA。PA 通常呈囊性,具有实性附壁结节和瘤周水肿。当进行对比增强造影时,PA 常常表现出结节或囊肿壁的明显强化。与此相反,PmA 往往是实体的,很少有外周性水肿。对于 PmA,40% 的病例显示均匀强化和 30%-60% 的病例显示不均匀强化[12,13]。在我们的病例中,肿瘤显示上述典型的 MRI 特征。此外,它位于中线区域:小脑蚓部和扁桃体,明显不同于小脑半球是 PA 的常见位置[14]。因此,小脑肿瘤的位置和 MRI 信号模式可能有助于区分 PmA 和 PA。

对于 PmA 患者,不论全部或部分切除,大多数术后 1 年之内复发,局部复发率为 76% [15]。当 MRI 显示肿瘤病灶复发时,患者的平均生存时间为 6 个月[1,12]。然而,Fernandez 在他的论文中提及一例小脑 PmA,初次手术后 8 年复发,第二次切除后患者无瘤生存了接近 15 年[2],说明根治性切除小脑 PmA,预后良好。与此相反的是,我们的病例随访 5 个月,MRI 显示脑干残留肿瘤复发,尽管没有发现明显的小脑肿瘤复发。此外,免疫组化检查显示 Ki-67 的染色指数是 2%,这说明肿瘤的生长速度快。我们认为这种情况下影响肿瘤复发有两个因素。首先,肿瘤侵入延髓导致不可能实现根治性切除术,因为明显的心跳减慢迫使我们放弃从延髓解剖肿瘤。其次,更重要的是,通过枕部的开颅手术很难暴露位于脑干腹侧的肿瘤。因此,肿瘤侵犯脑干,特别是延髓,是影响小脑 PmA 患者预后的重要因素。然而,最近的报告表明术后化疗可以延长 PmA 患者无肿瘤复发的生存期至 6 年[12],并且化疗能使 PmA 显著地转归[15]。因此,对于不能完全切除的 PmA,化疗似乎是治疗的一种选择。然而,我们的这个病例,MGMT 免疫组化染色指数是 40%,表明替莫唑胺对这个患者不会有效。此外,该男孩的家人拒绝其他化疗。因此,我们没有得到评价化疗对脑干 PmA 患者影响的临床资料。

总之,我们详细报道了一例罕见的累及脑干的小脑 PmA。通过磁共振成像,该病例表明小脑 PmA 的影像学特征包括实性肿块、均匀强化和没有瘤周水肿,并位于小脑的中线区域。我们的病例也表明肿瘤累及延髓可能预示着早期复发、预后差。

 

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

译者拓展

关于小脑PMA的一点思考

葛鹏飞等[1](2011年)报告了一例罕见的 9 岁男孩的临床病例,诊断为小脑毛细胞黏液型星形细胞瘤(pilomyxoid astrocytoma,PMA)。治疗上给予枕下后正中入路肿瘤次全切除术和 C1 椎板切除术,术后病理证实为 PMA,免疫组化提示 Ki-67 (MIB-1)的染色指数为 2%,MGMT 为 40%。由于某些原因未行进一步化疗,文中也未提及是否进行放疗,术后 5 个月脑干的残留肿瘤增大,但是小脑部位的肿瘤未复发,术后 10 个月患者死于脑干功能障碍所致的呼吸衰竭。

认真拜读完此病例报道,对小脑 PMA 有了初步认识:发病早、肿瘤残留易复发、治疗效果不佳、预后差。为了进一步了解小脑 PMA 的研究现状,以 pilomyxoid astrocytoma 和 cerebellum 为关键词在 PubMed 数据库搜索,仅仅得到 9 篇文献,足以说明小脑 PMA 在临床中非常罕见,相关报道不多。本文就文献中有关小脑 PMA 的治疗措施和预后,进行归纳总结,为将来临床治疗和预后判断提供借鉴。

Nagaishi [2](2011年)报道了 1 例 6 岁男孩的小脑 PMA 病例,接受肿瘤次全切除术,术后残留肿瘤给予辅助化疗,采用 PE 方案,即第 1、2、3 天分别给予卡铂 300 mg和依托泊甙 50 mg,4 个月为一疗程。随访 5 年,患者未出现新症状,MRI 提示无肿瘤复发。该病例提示小脑 PMA 行肿瘤次全切术,术后辅助化疗,疗效确切,预后不错。

在 Okano [3](2013年)的一篇病例报道中,一例诊断为小脑 PMA 的 31 个月的男婴病例,先后接受了 2 次手术治疗。第一次是部分切除术,术后 3 个月 MRI 提示残留肿瘤加快生长,遂进行第二次肿瘤全切术,术后给予瘤床局部辅助放疗(总剂量为 40 Gy),未行任何化疗,截止目前,患者已无瘤生存 12 年,MRI 提示无肿瘤复发。该病例提示小脑 PMA 行部分切除术后,残留肿瘤加快生长,而行肿瘤全切术及术后辅助放疗,疗效好,预后好。

在 Amarasinghe 等[4](2015年)最新的一篇病例报道中,一名诊断为囊性、散发性 PMA(病变涉及小脑,第三、四脑室,侧脑室和脊髓)的 4 岁男孩,仅仅接受寰枕减压术和活检术,未行肿瘤切除术。活检确诊为 PMA 后,按照低级别胶质瘤(LGG2)研究协议给予辅助化疗,截止目前,患者无瘤生存7年,未出现神经功能恶化,视神经乳头水肿消失,MRI 检查未见肿瘤进展和扩散。该病例提示辅助化疗对小脑 PMA 有效,手术目的不是切除肿瘤,而是后颅窝减压。

综上所述,对于小脑 PMA,一旦诊断明确,可以采取手术、放疗或化疗三种措施进行治疗干预。一般主张肿瘤全切,对于无法全切的肿瘤,手术目的以后颅窝充分减压为主。与此同时,不管肿瘤是否全切,建议根据患者术后情况,给予辅助放化疗,降低肿瘤复发率,延长患者生存时间,以其达到良好的预后结果,使患者最大获益。

 

编译|王栋,医学博士,中国医师协会神经外科医师分会网络宣传秘书,中国微循环学会神经变性病专业委员会会员,《现代药物与临床》、《中华临床医师杂志》和《中华脑科疾病与康复杂志》审稿人,丁香园神经科学专业讨论版版主,曾任丁香园《神外频道》和上海《神外资讯》创刊主编。研究方向:脑胶质瘤和颅脑损伤。目前以第一作者在 Journal of Neurosurgery 发表SCI论文1篇,参与翻译学术论著1部。

本文由科研时间首发,转载请注明出处!

 

长按二维码,获取更多科研资讯~

 

AME College 即将开课,现正火热报名中,名额有限,先到先得。欢迎点击链接,参与在线报名。http://wd.koudai.com/item.html?itemID=1453120521&p=-1

Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1012
comments powered by Disqus

附件