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AME瑞金医院胸外科专栏|胸腺瘤之进阶篇

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈凯
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编者按:上海交通大学医学院附属瑞金医院是一所底蕴深厚的三级甲等综合性医院,其胸外科是解放后新中国建立的第一批胸外科之一,实力雄厚、设备先进、技术突出、临床经验丰富。在现任胸外科主任李鹤成教授的大力支持下, AME 将携手该科室推出专栏,分享精彩病例、优秀论文及临床经验,以促学术交流、共同进步、造福患者。

图:上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科医生合影

 

在前期栏目中,瑞金医院胸外科的陈凯医生为我们介绍了活跃的胸腺瘤,本期,他将继续深入为我们解答关于胸腺瘤的两大困惑。

在胸腺瘤的治疗过程中,我们发现有两个常见的问题经常困扰着患者:一个是胸腺瘤围手术期的重症肌无力,另一个是胸腺瘤的良恶性区分。确实,对胸腺瘤患者而言,这是两个相对复杂且难以理解的问题,但又无法在治疗过程中完全避开。

重症肌无力与胸腺瘤的关系可是若即若离,研究发现重症肌无力患者 15%-30% 会合并胸腺瘤,而胸腺瘤患者 30%-60% 会合并重症肌无力,但两者有无必然相关性,其实质是免疫系统功能的紊乱使得这两种疾病同时出现在患者身上。真正让医师和患者重视胸腺瘤是否合并重症肌无力的原因是担心胸腺瘤切除术术后出现的肌无力危象:患者呼吸肌乏力导致无法自主呼吸(无法呼吸,多讨厌啊)。因此我们胸外科医师通常会从以下几方面仔细评估患者术后发生肌无力危象的可能性。首先,了解患者是否存在晨轻暮重,活动后肌无力加重,经休息后减轻、缓解的自身体验(也就是病史,不隐瞒病史有助于诊治疾病)。其次,会在术前检查血清乙酰胆碱受体抗体、突触前膜抗体和胸腺瘤相关抗体等,评估免疫系统功能。如果病史及血清检查让我们怀疑患者有肌无力症状会进一步检查患者肌电图及神经传导功能。最后我们会综合上述的检查评估,与神经内科医师一同评估患者是否存在重症肌无力及术后出现肌无力危象的可能性。如果患者存在重症肌无力将接受正规的术前治疗,随后再进行胸腺瘤手术,较少术后肌无力危象的发生。良好而周全的术前评估和治疗可以降低术后重症肌无力危象的发生概率。

另一个问题,患者及家属在术后最关心的应该就是病理切片报告了,好消息是病理科医生已经很久不在胸腺瘤的病理报告上写恶性肿瘤了,坏消息是您的外科医生可能会很认真的告诉您:您需要术后长期随访,或是需要更恼人的放化疗。到底发生了什么?想要明白到底是怎么回事,您需要知道医生们都做了些什么工作。病理科医生的工作主要是给胸腺瘤进行组织学分型,依据世界卫生组织(WHO)制定的标准将胸腺瘤分为:A 髓质型胸腺瘤;AB 混合型胸腺瘤;B1 皮质为主型胸腺瘤;B2 皮质型胸腺瘤;B3 上皮型胸腺瘤( C 胸腺癌不再此讨论)。虽然病理科医生通过显微镜发现 B 型的胸腺瘤中已经可以看见异型细胞(坏细胞),但不符合判定为恶性肿瘤的标准,所以病理报告上只能无奈的给出类似道德败坏,尚未犯法的结论。但是作为临床一线工作的胸外科医生可非常不满这样的判定(可以理解,辛苦抓到的坏人给病理科医生放走了),于是 Masaoka 及同事依据手术中的肿瘤的生长方式提出了临床分期:I 肉眼见肿瘤包膜完整;显微镜下见无包膜侵犯;IIa 显微镜下见肿瘤侵犯;IIb 肉眼见肿瘤侵犯周围脂肪组织或纵膈胸膜;III 肉眼见肿瘤侵犯邻近器官(如:心包,大血管,肺);IVa 胸膜或心包转移;IVb 血行或淋巴转移(II 期以后的患者需要放化疗治疗)。Masaoka 分期得到了胸外科同行的一致认同和推广,并应用到患者术后的治疗随访中去,获得了良好的效果(是不是有种天网恢恢的感觉?)所以请记住,胸腺瘤患者的肿瘤的组织分型需要和临床表现相结合才能更好的指导术后治疗。

希望您通过对胸腺瘤进阶篇的阅读,能解除对胸腺瘤常见的两个困惑,更为详细或是细节的疑惑建议您询问当地医院的胸外科医生,或是来询问我们,我们将很乐意为您解答解决问题。

 

文|陈凯,上海交通大学医学院附属瑞金医院胸外科。

本文题图来自网络。

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1008
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