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AME特邀来稿|钟鸣:国内 ECMO 使用之现状

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟鸣
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编者按:自 1944 年,Kolff 和 Berk 注意到血液流经人工肾脏的玻璃纸腔室时能被氧合。而后 1953 年,Gibbon 应用这一概念进行人工氧合和灌注支持,第一次成功完成开放心脏手术。到现如今,ECMO (Extra Corporeal Membrane Oxygenation ,ECMO) 体外膜肺氧合已有突破性的进展,成为衡量急诊水平的重要指标。承接前文介绍到的 ECMO 国际发展水平(点击文末“阅读原文”查看),我们特别邀请到复旦大学附属中山医院的钟鸣医师跟大家分享国内的 ECMO 的应用情况。

 

国内最早报道的 ECMO 使用始于 2006 年,此时距离欧美开始尝试临床使用 EMCO 已经三十多年。起初引入 ECMO 的医院多用于心脏外科围手术期,作为体外循环的延伸。随着 ECMO 不断为人所熟悉,这项技术也逐渐成为体现一个医院救治重症病人水平的标志性技术,其热度也不断升温,普及率和使用数量也得到了极快的发展。但总体而言,ECMO 在国内仍处于发展阶段,存在着诸多问题,具体如下:

一、ECMO 国内临床经验

国内仅有少数医院具有较多 ECMO 使用的经验和病例数量,而这些医院多数为心脏外科或者肺移植的强势科室。这些医疗机构的 ECMO 使用多数为体外循环的延伸,其支持方式多为 V-A ECMO。ELSO 注册的 ECMO 数据也显示,国内 ECMO 数量一大半用于成人心脏外科的循环支持,而欧美数据则显示以 VV ECMO 为主的呼吸支持占三分之二,新生儿数量占一半多。究其原因,在于ECMO使用的技术门槛,包括血管通路建立、抗凝管理等,使得许多收治 ARDS 的以内科为背景的 ICU 无法掌握和顺利开展 ECMO 治疗。即使开展了一些 ECMO 的工作,但由于技术的问题预后不佳,也影响了 ECMO 工作的热情和信心。

二、规范的 ECMO 培训机制稀缺

众所周知,ECMO 是一项高投入、高并发症的治疗技术,对管理团队的综合技术和团队协作能力要求很高。组建一支成熟的、经验丰富的 ECMO 团队不仅仅需要硬件上的支持,更需要软件上不断地学习、培训,以及实践经验的积累。随着经济的高速发展,许多国内的医院投入资金购买 ECMO 设备不遗余力,但对于 ECMO 人员的培训,苦于无处发力。笔者曾经赴香港玛丽医院参加 ELSO 亚太区 ECMO 学习班,印象尤为深刻的是玛丽医院 ICU 的年轻医生们在为我们带教时,显示出极为熟练的操作能力和扎实的理论功底。其实香港由于区域的规模,ECMO 的病例数可能远不及大陆省级核心医院的数量,但由于玛丽医院所在的香港大学有完善的 ECMO 培训体制,包括引入价格不菲的模拟人培训系统,使得年轻医生有足够的培训机会熟悉 ECMO 的每一个环节并不断练习强化。纵观国内,相关医学培训非常薄弱,甚至许多收治重症心肌炎、严重 ARDS 的临床医生,连 ECMO 是什么都不甚清楚,许多医生还是从台北市长柯文哲的竞选演讲中才知道有 ECMO 这么一回事,更不用说在日常的临床工作去想到寻求 ECMO 的帮助来治疗那些严重心肺衰竭的病人。

三、国内 ECMO 设备和耗材昂贵

ECMO 设备的价钱和套包、血管通路插管的价格是欧美、港台地区的数倍不等,并且不在医保范围之内。鉴于国内严峻的医疗形势和医患信任度,在面对九死一生的严重心肺衰竭病人时,临床医生总是会不断地思考“人财两空”对病人亲属的打击,以及由此可能对医院带来的冲击,所以每每想要谈及 ECMO 的治疗,都有种“爱在心里口难开”的感觉。

综上所述,国内 ECMO 正呈现出井喷式的发展,但实际临床工作中依旧困难重重,地区发展的不均衡性,技术培训落后与硬件提升,缺乏正规高效的培训机制,昂贵的耗材费用都是制约 ECMO 发展的现实问题。希望在今后,国内的各级学会组织能够开展针对 ECMO 实际应用的培训课程,提高医务人员管理 ECMO 的成功率,降低相关并发症。同时,已开展 ECMO 的大型医院也应发挥区域辐射能力,形成地区医院向 ECMO 医院转诊的机制,在提高区域整体危重病人救治成功率的同时,增加 ECMO 医院的病例数量,使之成为名副其实的集医教研为一体的 ECMO 中心。

 

笔者|钟鸣,复旦大学附属中山医院重症医学科副主任医师,中国医师协会重症医学分会青年委员会委员,JTD 杂志编委,欧洲营养协会认证讲师班学员。曾以第一或通讯作者发表论文 30 余篇,其中 SCI 论文 5 篇。

本文题图来自网络。

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点击链接,阅读相关 ECMO 国际前沿报道。http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MzU2NjUyNA==&mid=303570551&idx=1&sn=bf5444c04377aa957087dd32e6e4046f#rd

Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1006
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