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骨科频道008|首次全膝置换中关节内与静脉内应用氨甲环酸比较

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物,可直接作用于血纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点,抑制血纤维蛋白溶酶的形成,从而阻断纤维蛋白的降解过程。近年来口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多的被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],其效果很明显,但也带来不少潜在的风险。近期,【AME 骨科频道】邀请了国际专家针对 The Journal of Bone and Joint Surgery 杂志的 Topical Intra-Articular Compared with Intravenous Tranexamic Acid to Reduce Blood Loss in Primary Total Knee Replacement---A Double-Blind, Randomized, Controlled, Noninferiority Clinical Trial 一文进行探讨,前两周意大利的 Luigi Sabatini 医生和纽约 Stavros G. Memtsoudis 教授从不同角度探讨了氨甲环酸在临床上的应用,本期继续来听听 Singapore General Hospital 的 Jerry Yongqiang Chen 医生等,探讨和比较首次全膝置换中关节内与静脉内应用氨甲环酸。

 

我们推荐 Gomez-Barrena 等最近的一项随机双盲对照式非劣效性临床研究――局部关节内应用氨甲环酸与静脉给药相比能够减少首次膝关节置换术中出血量。该研究设计合理且统计学分析恰当。他们比较了 39 例接受 3 克关节内氨甲环酸注射与另 39 例接受 15 mg/kg 剂量 2 次静脉输注(一次是在止血带松开前,另一次是在术后 3 h)氨甲环酸的止血效果。结果显示没有输血情况发生。术后 24 h 引流输出管的可见失血量和以 Nadler 公式估计的术后 48 h 不可见失血量两组病人相当。作者认为按照其描述的步骤关节内应用氨甲环酸与静脉输注途径相比效果相当(1)。

全膝关节置换(knee replacement, TKR)对于严重的骨关节炎性病变治疗中价格合理且效果确切的治疗手段。肥胖人群数量增长以及老年群体增加将必然导致 TKR 治疗病人数量的增长。这一数量在 2030 年预期增加 5 倍。

然而,TKR 可伴有显著的失血,有 10%-38% 的病人需要围手术期异体输血。输血引起的严重并发症包括病毒感染,输血反应和液体过剩。而且,输血显著增加住院时间和院内开支。输血的风险和开支,以及接受不稳定的血制品风险促使我们尝试节省血液消耗的治疗策略。这包括低血压性麻醉、术中出血回收以及促红细胞生成素和抗纤溶药物的应用。

氨甲环酸是一种合成性抗纤溶药物,能够抑制纤维蛋白溶酶原向纤溶酶的活化,而纤溶酶可降解纤维蛋白凝块、纤维蛋白原和促凝血因子 V 和 VIII。在高浓度时,氨甲环酸还能够直接抑制纤溶酶活性。最终,减少对纤维蛋白单体和纤维蛋白原的蛋白分解活性,稳定血凝块。外科创伤可通过促进组织型纤溶酶原激活物释放激活纤维蛋白溶解。尽管机体在术后 24 h 能够天然抑制纤维蛋白溶解,抗纤维蛋白溶解药如氨甲环酸能够早期阻止纤维蛋白溶酶原向纤溶酶的活化,并因此减少围手术期的血液丢失。

TKR 中静脉应用氨甲环酸属常规治疗手段。给药方式包括:(I) 在止血带充气前的术前给药;(II) 术中止血带放气前给药;(III) 术后 3 h 给药;或者 (IV) 组合以上三种给药时机的机动法给药。氨甲环酸在静脉给药时在细胞内外均有广泛分布,且能够快速弥散至滑液直至滑液药物浓度与血浆药物浓度一致。氨甲环酸在关节液中的生物半衰期是 3 h,其中 90% 通过肾小球滤过得到代谢。荟萃分析显示静脉内输注氨甲环酸可有效减少围手术期失血,以及 TKR 后输血发生率,且不增加血栓事件的发生风险(thromboembolic events, TEE)(2-6)。然而,许多常见医疗条件如肾脏损伤、心血管疾病、脑血管疾患以及并行的激素治疗会妨碍手术阶段经静脉途径应用氨甲环酸(7)。

TKR 中关节内应用氨甲环酸近年渐趋普及,该法能够通过局部冲洗或在伤口闭合后通过引流管途径给药。与静脉给药途径比较,关节内给药的倡导者认为其优越性在于给药方便、在出血位点能达到最大血药浓度,并且实现最小限度的全身性药物吸收。而且,TKR 中应用止血带虽可导致轻微失血但术后失血非常明显,对此在术中关节内应用止血药物是一种理想的选择。最近 Alshryda 报道的一项荟萃分析包括 9 项 TKR 随机对照实验,结果显示关节内氨甲环酸显著减少输血率,且未增加血栓事件的发生风险(8)。

尽管数项研究证实关节内和静脉内应用氨甲环酸在 TKR 后减少失血的有效性,理想的氨甲环酸给药路径在今后悬而未决的争议中仍是一个无法回避的主题。

其他 4 项新近研究也认为,以上两种给药路径对于 TKR 术后的输血发生率效果相当(9-12)。他们的发现支持假设-氨甲环酸治疗在纤溶酶蛋白酶解早期溶解纤维蛋白凝块的效果明显。

在氨甲环酸在伤口活动性出血位点而非在血管内发挥作用时,认为无论给药途径如何其分布在血凝块内效果明显。然而,两项新近研究支持关节内输注氨甲环酸效果优于静脉路径(13,14),而另一项研究报道静脉输注氨甲环酸可显著降低输血发生率(15)。

黄等比较了 TKR 中 92 例静脉给予 3 克氨甲环酸和 92 例关节内和静脉内各给予 1.5 克氨甲环酸的治疗效果接受。有趣的是,两组在减少血液灌注率方面效果相当。关节内复合静脉内给药组病人引流量减少,术后膝部疼痛、肿胀减轻,住院时间缩短,短期满意率提高(16)。

上述研究呈现的争议性结论可能原因包括:(I)应用常规髓内和髓外支架或计算机辅助外科技术的差异;(II)氨甲环酸静脉给药方案的差异-一些研究选择一次性给药,而另一些研究采用三次给药方法;(III)医院输液输注指征的差异。王等迅速实施了一项基于 697 例病人(739个膝关节)的 6 项前瞻性随机对照实验和队列研究的荟萃分析,以评价关节内和静脉内氨甲环酸给药在首次TKR中的疗效。作者发现两种给药途径对于失血、血液灌注需求以及血栓事件的发生风险没有显著性差异(17)。

从医院管理者的角度分析,节约 TKR 中氨甲环酸费用是首要考量因素。关节内氨甲环酸给药费用在一些国家仅有 6 美元,但能够缩短住院时间 1、2 天(18,19)。在氨甲环酸常规使用导致药费开支升高时,血库开支和总的直接住院费用降低。Moskal 新近研究发现,总的直接住院费用(氨甲环酸和输血费用之和)对于关节内、静脉内和不使用氨甲环酸三种情况 TKR 费用分别为 39.14 美元, 82.59 美元和 84.90 美元。类似地,工作时间成本(成功输注 1 个单位全血和登记输血并发症的时间)在关节内组是 0,病人均不需要血液灌注,而静脉内和不使用氨甲环酸组工作时间成本分别为 0.007 和 0.13 (20)。作者认为关节内使用氨甲环酸能够更加节约费用并降低工作时间成本。

在我们感谢作者研究为丰富我们专业知识做出贡献的同时,对于氨甲环酸的理想给药途径尚无定论。为进一步深化我们对 TKR 中究竟是关节内还是静脉内输注氨甲环酸的认识,很明显,我们需要实现手术和输注条件标准化多中心随机对照实验或者仅包括随机对照实验的更大样本的荟萃分析。

然而,当前的证据似乎提示,与静脉途径比较,关节内给予氨甲环酸在减少围手术期输血发生率方面并无劣势,且无其他安全问题。因此,我们向外科医生推荐:关节内给予氨甲环酸可作为慎用静脉输注氨甲环酸的 TKR 病人的替代方法。

 

致谢

声明:作者声明本文无利益冲突。

英文原文请查看:http://www.atmjournal.org/article/view/5777/6562

 

译者|杨策,医学博士,研究生导师,第三军医大学野战外科研究所骨科。研究方向为创伤感染与组织修复。TKR 时关节内应用止血药可能是提高局部血药浓度、降低副反应、保障救治效能、提升患者满意度的理想选择。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.1001
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