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AME专访|陈克能:MDT in thoracic oncology, we are on the way

Published at: 2015年第1卷第S1期

黎少灵 , 高凤平
关键词:

编者按:目前,我国肺癌发病率在男性人群中位居第一,女性中位居第二,死亡率在男性和女性中都是第一位。在发达国家如美国,随着控烟力度加强,肺癌发病率呈缓慢下降或者是稳定的趋势,但在我国则持续上升,预计在未来也会继续上升。相比之下,我国食管癌的发病率有所下降,但发病率仍然是排在前面的恶性肿瘤。在肺癌和食管癌的治疗中,多学科治疗的地位日益突出。

 

在日前召开的中国医师协会胸外科医师分会 2015 年会,我们很荣幸邀请到本次大会的秘书长、北京大学肿瘤医院的陈克能教授就肺癌和食管癌多学科治疗等问题分享其经验。

肺癌多学科诊治    

2003 年,北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科的王洁主任,放疗科的朱广迎主任和胸外科的陈克能主任受医院委派,前往美国 MD Anderson 肿瘤中心进行为期两年的肺癌多学科治疗的学习。2005 年回国后,他们就组建开展务实工作的肺癌多学科团队,每周二下午 4 点以讨论病例的形式开展多学科诊治,由不同专业分享自己的病例并讨论,目前已历经风雨十载。

谈到肺癌多学科团队的建设,陈教授介绍说,多学科团队由诊断和治疗两大团队组成。诊断团队包括影像学的 CT,MRI,PET-CT 专家,内镜和病理科专家。治疗团队包括肿瘤学专家,内科专家,放疗专家以及外科专家。肺癌患者的个体化治疗是我们一直在探索的问题。早期肺癌主要采取以外科手术为代表的局部治疗,而晚期肺癌则以内科治疗为基础的多学科治疗为主。在这中间,约有 25% 的患者处于局部进展期,这部分病人的诊疗决策需要诊断科室以及每一个治疗科室的参与,共同诊断、共同治疗,让病人的利益最大化,以达到最长的远期生存及最好的生活质量。肺癌多学科团队的的功能,第一是医疗:单一专业的医生难免受知识更新的局限,而多学科协作能够避免患者因某个医生知识面的局限而遭受诊断过度、治疗过度或是诊断不足、治疗不足等多种不利情况。北京大学肿瘤医院每周二进行的肺癌多学科会议中讨论的病例有时多达 10 例以上。此外,多学科团队根据临床需要还不定期召开多学科特需门诊,为有需求的患者提供高质量的多学科会诊。第二是教学:青年医生可以接受不同专业的肺癌诊疗知识,拥有规范化的多学科综合诊疗的思维,从而避免了传统单一学科培训的局限性。周三是多学科联合门诊,包括放疗科的朱广迎教授,胸部肿瘤内科的王洁教授,以及胸外科的陈克能教授,大家在同一天出诊。初诊患者在任意一位专家处都能得到统一的、规范的分期检查,定性、定量诊断。之后再经过多学科讨论转诊到相对应的学科进行治疗。这样的话,患者挂一个号就解决了多个学科的问题,这就是陈教授他们医院多学科肺癌治疗的模式。每个星期联合门诊的患者大概在 20-30 位。

随着近 10 年的联合治疗工作实践,不同的学科已经相互融合,外科医生常常需要内科医生的帮助进行围手术期治疗,内科医生也经常转诊并“催促”外科医生为较早期患者实施手术。当然学科之间也有争论,在争论过程中让病人的诊断得到进一步确认,进而选择合适的治疗。这是多学科治疗、精准治疗、个体化治疗的灵魂。经过十年的实践以后,各个科室逐渐“我中有你,你中有我”,外科变得不那么太“外科”,内科变得不那么太“内科”,这是肺癌治疗的重大进步。

另一方面,自 2012 年一篇关于美国 6 万人低剂量螺旋 CT 普查可降低20% 肺癌死亡率的文章在新英格兰医学杂志上发表以后,大家对健康体检的意识大大提高,对肺部小结节十分警惕,尤其是对早期肺癌的关注越来越多,这是好事。但随着对肺部小结节问题的探究,慢慢也出现了许多问题:第一是过度治疗,比如过多的良性结节患者也接受了不必要的手术,甚至遭受手术带来的并发症等问题。第二是治疗不足,本来应该有治愈可能的患者被诊断为“转移癌”,没有积极治疗。现在表现出来的诊疗过度多于诊疗不足主要有几个方面的原因,其一,对低剂量螺旋CT及肺小结节的认识,不是每一个外科,内科,放疗科医生都清楚低剂量螺旋 CT 的诊断标准,即便是美国 6 万人的普查,其中发现的小结节中 90% 以上是良性结节。这就提示我们,在这些小结节里有许多良性病变存在。其二,临床医师一定要知道我们指的是薄层 CT 扫描(层厚 2 mm 以下)。在亚洲人群中,肺部小结节中有一类叫 GGO 或 GGN 的病变,在病理学表现为顺着肺泡上皮原位生长、不带有浸润的癌症,以前叫肺泡细胞癌(BAC),现在叫原位癌。如何诊断原位癌,实际上不能仅靠病理科医生。当然首先病理科医生要在镜下看到这是原位生长。

然而,对一个 3 厘米大小的病变做连续的病理切片是一件不可能的事情。所以原位癌或微小浸润癌一定是结合病理科医生的原位生长和放射科医生的薄层 CT 表现为纯 GGO 才能最终得以诊断。很多时候,大家只是关注放射科医生的诊断报告,而忽略了报告所依据的 CT 层厚,那就有可能把一个实体瘤误判为 GGO,同时把一些小病变漏掉。如果 CT 窗宽技术掌握不好,也有可能把一个实体瘤照成 GGO,把 GGO 照成实体瘤。所以一定是诊断医生、包括影像诊断医生、病理诊断医生和临床医生坐到一起共同为每一位患者提出诊断和治疗,才能避免诊疗过度以及诊疗不足。2011 发表的多学科肺腺癌诊断标准的灵魂就是多学科,这一标准的制定第一次包括了外科、呼吸科、肿瘤科、分子生物学、影像学、病理学等专业的专家,第一次在肺癌诊断上以病理科为主导,所有学科专家坐到一起诊断肺癌。正是这样的多学科诊疗才可以给出一个原位癌、微小浸润癌或浸润癌等确切的诊断。因为每一种肿瘤生长方式的预后、治疗方式是完全不一样的,所以肺癌多学科的建立对肺癌病人来说是巨大的进步。

 

外科在肺癌肺转移治疗中的地位

现在我们也发现多发性的肺结节越来越多。以前,双侧多发性结节很容易被诊断 IV 期肺癌,表现为肺内有一个主病灶,其它小结节不除外转移,这是一种可能。还有一种可能就是多原发肺癌,多原发肺癌按时间顺序可分为两种,一种是同时性,一种是异时性。如果是同时性的多原发肺癌,其实指的是早期癌,如果有肺门或纵隔淋巴结转移,就不能称其为多原发肺癌,因为不能排除同侧的纵隔淋巴结转移是由对侧病变引起。如果是对侧病变所致则是 N3 期肺癌;如果是同侧病变所致则是 N2 期肺癌,都是晚期肺癌的两种情况,而非早期,不是外科局部治疗的指征。所以,同时性的多原发肺癌指的是早期肺癌,不是指所有的肺癌。异时性的多原发肺癌也要分清楚间隔时间与是否伴有纵隔淋巴结及远处转移。因此,这些肺癌的诊治不能过度也不能不足。

除此以外,我们还要注意肺癌的治疗进展中肺癌肺转移的治疗。肺癌常见的转移部位有脑,肝,骨,肾上腺,还有一个容易被忽视的就是肺癌肺转移。肺癌不但是发病率最高的原发肿瘤,肺也是全身恶性肿瘤中最容易发生转移的器官之一,尤其是骨肉瘤,软组织肉瘤,直肠癌、肾透明细胞癌,乳腺癌,前列腺癌,包括肺癌都是容易出现肺转移的肿瘤。肺转移瘤的预后不仅与转移瘤的数目有关,还与原发瘤的类型,原发瘤治疗后的无病生存时间等因素有关。比如肉瘤肺转移可以分批分期的长出来,这时候外科医生做解剖性切除,比如全肺切除、肺叶切除,并不能给患者带来多大获益。所以肉瘤的肺转移切除应该是“精确切除”,就是尽量保留肺功能,即在保证距肿瘤一定切除边界的同时尽量保护正常肺组织,像掏土豆一样把瘤子去除。总的来说,在选择性的晚期患者中,对外科治疗的认识是不足的,大家认为外科治疗对晚期患者没有效果,这个认识今天看来有失偏颇,尤其是肉瘤的肺转移,结直肠癌的肺转移和肾透明细胞癌的肺转移外科手术疗效是不错的,只要我们把原发瘤控制好,没有肺外转移,尽量保留肺功能,手术切干净,预后是远远大于非手术治疗的。

 

食管癌多学科诊治

食管癌是胸部肿瘤的又一个重要疾病。在我国,食管癌有地域分布特点。从全世界范围来讲,西方国家的食管癌是在恶性肿瘤里上升最快的,不过西方国家的食管癌不同于我们国人的食管癌。东南亚人群食管癌是以胸段的鳞状细胞癌为主,西方国家的食管癌是以食管胃反流引起的食管下段或食管胃交界腺癌为主。食管胃交界癌也归到食管癌。虽然我们国家食管癌的发病率有所下降,但仍是发病率第六位的恶性肿瘤。关于食管癌的治疗,现在主要有外科治疗、放射治疗和化疗。目前还没有成熟的靶向药物治疗。传统意义上讲,我们国家食管癌治疗只是手术或放疗。跟肺癌比起来,分期手段比较滞后,影像学的分期,包括 CT,MRI,骨扫描,PET-CT 和超声内镜等。遗憾的是,因为食管是空腔脏器,不像肺癌能测出大小,且常伴有梗阻,这些分期手段都不理想,所以分期的不准确是影响到食管癌相互比较,相互交流和预后判断的最大障碍。

我国目前食管癌手术治疗以中晚期为主逐渐转向以早期为主,从单一手术治疗转向多学科综合治疗。食管癌以往单一手术的五年生存率只有不到 30%,曾一直停滞不前,但在近几年,虽然数据不多(很多数据因为记录及随访的问题无法分析),五年生存率接近 50%。虽然不如日本的疗效,但是比欧美国家要好,主要在于食管癌从单一的外科治疗过渡到多学科治疗,多学科治疗最早是手术与放疗的结合。现在看来术前化疗意义更为重大,因为术前诱导放疗并没有改善疗效,术后的补充放疗也没有大幅度的提高生存,而术前治疗,无论是术前单一化疗或是术前放化疗,都改善了患者的远期疗效。典型的例子就是术前单纯化疗的两大临床试验,一个是来自美国的 RTOG8911 试验,该试验得出的是阴性结果,即单纯的化疗不改善食管癌的远期疗效,而来自英国的试验 OEO2 得出的结论截然相反,研究显示,单纯的化疗改善远期疗效,两年生存率提高了 7%。对比两个研究,大部分学者承认美国的研究存在缺陷,如化疗周期的问题,依存性的问题,化疗后手术时间选择的问题等。而英国 MRC 的 OEO2 试验更符合真实情况,所以欧洲的食管癌治疗是以术前诱导化疗加手术为主。日本人得出的结论也是术前化疗联合手术优于单一手术,术前化疗优于术后化疗。2012 年发表的荷兰 CROSS 试验得出了术前同步放化疗比单一手术要好的结果。自此,更多人认识到术前放化疗加手术优于单纯手术。但是,无论是美国的试验,欧洲的试验,还是荷兰的试验,都是以腺癌为主,而我们国家则以鳞癌为主,关于鳞癌的术前同步放化疗,目前我们国家还没有成熟的资料,还在追查和总结中。

食管癌和肺癌不一样,食管癌是消化器官,手术治疗牵涉两个问题,一个是切除,让病人活下来;另一个是消化道的重建,让患者活得有质量。因为食管特殊解剖位置,牵涉颈胸腹三个重要解剖区域,重建难度大,所以食管癌的并发症是非常高的。目前认为它是所有手术中最复杂、并发症率及死亡率最高的手术之一。以切除为主的综合治疗关乎到远期疗效,重建是以精明的外科技巧为主,关乎患者的术后生活质量。在生活质量,远期疗效方面,中国学者也接受了综合治疗,所以越来越多的胸外科医生和肿瘤科医生都认为食管癌应该综合治疗,诱导以后再手术。在重建方面,中国外科医生做出了巨大贡献,其一,广泛的开创微创手术(创伤更小);其二,原来的胃代食管逐渐由管状胃替代,胃做小了,患者术后的生活质量大大提高。因此,在术后微创治疗、管状胃的制作以及改善患者生活质量,降低死亡率,降低并发症上,中国医生以及东亚学者做出了巨大贡献,受到广大国际同行的认可。

 

中国医师协会胸外科医师分会 2015 年年会概况

今年年会参会人数是出乎主办方和协会意料之外的,光注册报名的医生就有 1000 多个代表,还有一部分未注册的参会者。早在 2014 年 6 月 15 日北京举办的第五届全国胸外科学术大会结束以后,协会就开始 2015 年第六届全国胸外科学术大会的筹备工作。此过程中,至少召开了 6 次筹备会,除了组织、学术安排以外,90% 的精力都放在了学术活动方面。陈教授提到,今年的年会有几大特点:

  1. 自由来稿数量多。以往这类学术会议都是以约稿、征稿、继续教育为主,而今年的来稿则以原创性研究论文为主。80% 的稿件是在作者投稿基础上,经多轮筛选选出,再安排主会场发言。

  2. 主会场发言囊括多个方面,首先是张逊会长对我们医师协会致力于胸外科医生毕业后教育现状的展望以及设想。其次是由赫捷院士主导的肺癌标准化治疗的讲解,接着是王天佑教授就疼痛和快速康复方面新学科做的演讲。再者是由上海胸科医院陈海泉院长所代表的胸外科新技术,新理念--机器人手术。同时大会也邀请到了上海肺科医院的姜格宁教授就有关精准医学方面的展望做了大会发言。在食管外科方面,大会邀请了河南省肿瘤医院的李印院长作了展望性发言。大会报告还涵盖法律方面的内容。所以主会场实际上包括了发展、培训、标准、新技术、学术和法律维权的内容,带有方向性的 8 个 topic 构成了主会场的开场。

  3. 主会场之后秉承了年会的一贯风格,即为食管外科分会和肺外科分会会场。可喜的是今年大会成立了另一个亚专业组--手汗症。跟去年的胸腺专场类似,手汗症会场构成了今年的第三个会场。

在这三个会场中,食管外科会场和肺外科会场今年各选出了两个阶段共 16 个发言。这些发言都是基于原创性研究选出来的,选出后作者有 12 分钟的发言时间。同时,大会邀请了比发言专家更资深的专家对文章进行述评性点评。这种会议风格与 AATS、STS 等欧美国家会议相似。因为是初次尝试,大会组织者在会前与发言作者和点评专家做了一对一的沟通,这些沟通对发言专家,点评专家的发言做了文字书面记录。于是,选好的 32 个话题由 32 个专家去负责,每个会场覆盖三位主持人。此外,从去年年会开始大会筹备小组对所有的来稿,包括约稿、自由来稿(包括发言以及壁报展出),除了以下情况,都推荐刊登在约定杂志:1. 稿件质量不达标的(约占了 5% )。2. 大概不到 10% 的作者表示不愿在制定刊物发表。因此有 80% 到 85% 的稿件都得以发表。在收稿的时候,对于发表的稿件我们继续再加工,进行全文延伸的跟进。发表的刊物包括两本英文杂志,其一是 Thoracic Cancer,其二是 AME 出版社旗下的 Journal of Thoracic Disease。除了这两本英文杂志外,主要是《中国肺癌杂志中文版》和《中华胃肠外科杂志》。此外,《临床外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中国胸心外科血管临床杂志》,《临床外科杂志》、《中国肿瘤杂志》和《肿瘤学杂志》共9本杂志也承诺择优发表。在会议之前,所有编辑部的主要编辑进行了选稿和审稿。选稿和审稿,除了大会发言的稿件各自名花有主以外,以壁报展出的稿件我们也进行了选稿,大部分壁报也已接受发表。由于时间和空间的限制,有部分论文未能安排会议发言和壁报展示,都收录到到会议论文集。我们组织了专家团队,只要文章合理、数据真实,写作方面有问题的,医师协会组织了一对一的高层专家对基层医生的辅导,把文章整理好,再提交到上述杂志审议发表。这次整个学术活动,与往届或同类会议相比,是巨大的改进。今年年会自由投稿有 188 篇,同比增长 80%。

值得一提的是,在今年年会的开幕式上,大会对在胸外科取得卓越贡献的老一辈专家进行了表彰,共表彰了 8 位专家。大会特别邀请到了北京电视台著名的节目主持人宁小川宣读表彰词,一改以往由单位提供表彰词的方式,同时对这些老专家进行了视频介绍。老一代专家为胸外科发展所作出的巨大贡献,激励着我们年轻一辈中青年专家在胸外科的道路上继续无畏探索。

 


图:AME 编辑与陈克能教授合影

 

受访专家|陈克能,教授,主任医师,博士研究生导师,北京大学肿瘤医院胸外一科主任,中国医师协会胸外科医师分会总干事长。兼任中国抗癌协会食管癌专业委员会副主任委员,中国抗癌协会食管癌专业委员会青年委员会主任委员,美国胸外科医师协会(AATS)执行委员,英国皇家外科学院Fellow(RCSF)等;中国胸心血管外科临床杂志等十余杂志编委。2003—2005 年,在美国 MD Anderson 胸部肿瘤中心进修以肺癌为主的实体瘤的临床诊治及相关研究。研究方向主要为肺癌及食管癌的基础与临床研究、推广肺癌及食管癌的个体化综合治疗。

采访编辑|黎少灵、高凤平,AME 出版社。

 

本文由「 AME 科研时间」首发,媒体转载请注明出处。让我们一起爱临床,爱科研,也爱听故事。

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.996
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