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AME骨科频道007|氨甲环酸与骨科手术——追寻减少出血的圣杯

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物,可直接作用于血纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点,抑制血纤维蛋白溶酶的形成,从而阻断纤维蛋白的降解过程。近年来口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多的被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],其效果很明显,但也带来不少潜在的风险。近期,【AME 骨科频道】邀请了国际专家针对 The Journal of Bone and Joint Surgery 杂志的 Topical Intra-Articular Compared with Intravenous Tranexamic Acid to Reduce Blood Loss in Primary Total Knee Replacement---A Double-Blind, Randomized, Controlled, Noninferiority Clinical Trial 一文进行探讨,上周我们请来自意大利 San Luigi Gonzaga Hospital 的 Luigi Sabatini 医生等探讨了此话题,本周继续关注来自纽约 Hospital for Special Surgery 的 Stavros G. Memtsoudis 教授是如何看待骨科手术围手术期使用氨甲环酸控制出血的。

 

过去十年中,关于骨科手术围手术期使用氨甲环酸控制出血的文献不断增多[1-6]。虽然已经有临床试验证明氨甲环酸在减少出血、减少输血率等方面有效,但其对于血栓相关的不良反应方面的担忧(比如深静脉血栓、心肌梗死、肺栓塞及脑血管事件等)仍然对其在临床上的大范围推广造成打击[7]。

在临床应用上,这些担忧促使医师在一大部分的病人上避免应用氨甲环酸。特别是那些有冠脉病变、有支架植入或者是曾有脑梗塞病史的病人,氨甲环酸潜在的促凝作用使得它很少被考虑在应用在这类病人身上。这些担忧是基于氨甲环酸对纤溶的拮抗作用,从而对整个血凝过程造成影响。事实上我们面临的困境更加复杂,因为那些存在血栓性不良事件风险的患者,可能就是那些由于出血增多而导致存在局部缺血危险的患者。因此问题就出现了,在这一套相互影响的病理生理机制之中,“存在危险”的患者实际上可能包括了那些能从应用 TXA 中获益的患者,因为缺血以及较高的输血率实际上是术后心血管不良事件的预测因子[8-10]。

在目前存在争议的情况下,研究者们努力尝试去用不同的方法去证实 TXA 的安全性。由于必须设计一个有足够大的样本的临床试验,去说明这些低概率事件之间的不同,研究者转向从近年来一些以人群为基础的数据库中寻找问题的答案,以解答在不同临床情况下我们对于 TXA 运用的问题。这样做存在一定的限制,比如这些研究是回顾性的,又或者只有有限的临床资料以及资料混乱的风险。但好处也是可观的,比如提供了大量的样本,以及从数百家医院病例上提供的真实的临床结果,尽管这些随机试验并不是遵从严格的纳入或者排除标准,而是人为的定义的。

Poeran 等最近发现在大部分的关节手术中运用 TXA 能获益。他们的研究发现,在全髋或者全膝关节置换中运用 TXA 是安全且有效的。在全美 510 家医院 872416 个病例中,作者发现运用 TXA 能减少 60% 甚至以上的输血率。应用 TXA 能使患者以下事件的发生率减少:1、异体或自体输血率(7.7% vs 20.1%,P<0.001),血栓相关性并发症(0.6% vs 0.8%,P=0.0057),总体并发症(1.9% vs 2.6%,P<0.001),机械通气的需要(0.1% vs 0.2%,P=0.0003),进入 ICU 的需要(3.1% vs 7.5%,P<0.001)。另外,接受 TXA 治疗的患者的住院费用中位数也相对较低(P<0.001)。非常重要的是,在显出明显的有效性时,使用 TXA 并没有明显地增加并发症的风险,比如血栓相关性事件(概率比为 0.85:1.02),急性肾衰竭(0.70 比 1.11,这是自从蛋白酶抑制剂离开市场后,使用抗纤溶药物的一项隐患),总体并发症(0.75 比 0.98).总体并发症还包括急性心肌梗塞[3]。这一点非常重要,因为围手术期心梗的发病机制就是由于心肌供氧不足、冠脉斑块破裂以及血小板的激活。如果由于运用 TXA 而减少了术中出血的话,就能有效减少由于心动过速、血液中血红蛋白减少而导致的心肌缺氧。在这方面,使用相同数据集合的初步数据可能表明在那些有冠状动脉疾病史的病例中没有发现增加的风险,但在此领域显然需要更多的研究[11]。在提供这些数据的时候,作者指出,尽管 TXA 的运用是越来越受欢迎了,但在 2012 年的研究中发现只有 11.2% 的病人在使用。同时他们更指出一点,尽管运用 TXA 在总体的人群中是安全的,然而对于不同的亚群体中使用 TXA 的安全性还需要更进一步的研究。

另外一个解决 TXA 安全问题的方法,是通过在手术部位局部运用 TXA 从而减少全身的 TXA 药量。在这方面,Gomez-Barrena 等最近在 JBJS 上发表了一篇文章,对比了在初次全膝关节置换的病例中局部运用 TXA 及静脉运用 TXA 的疗效[6]。作者进行了一个三期的单中心双盲随机对照试验,证明局部运用 TXA ( 3g TXA 溶于 100 ml 盐水中)并不差于两次静脉运用 TXA ( 15 mg/kg TXA 溶于 100 ml 盐水中,一次在止血带松开前用,一次在术后 3 小时使用)。主要指标被定义为需要术后输血,次要指标包括 3-24 小时通过引流的血液丢失,术后 24、48 小时及 5 天后的血红蛋白水平,估算的总出血量(通过术前、术后最低时血红蛋白水平计算)。另外,并发症及严重不良反应、住院天数、术后膝关节主动运动范围也在他们的评估范围内。样本大小是通过最大预期输血率 5% 来计算的,依据此前的全膝关节置换研究中的 0 输血率[12-14]。在初步的结果中,显著性设为单侧 0.025,检验效能 99%,每组样本量为 39 例。在主要结果上没有发现统计学上显著的差异(两组的输血率都是 0 ),而次要结果上也没有发现显著差异(3-24 小时引流中血液丢失及计算的术后 48 小时、5 天出血量),而血红蛋白 24 小时、48 小时及 5 天时的下降水平在两组之间也是相似的(局部运用 TXA 组为 -2.3,-3.1 及 -2.0 g/dL;静脉运用 TXA 组为 -2.5,-3.4,-2.6 g/dL)。

局部运用 TXA 提供了一种更好的方法去避免那些潜在的系统性凝血风险,特别是在一些存在前文提及的风险的患者之中。然而,相对比起静脉运用 TXA,局部运用能使 TXA 在全身内的水平能有所降低从而降低凝血相关风险还是一个需要更进一步研究证实的假设。这是由于:1、目前我们仍然不知道什么水平的 TXA 是安全的;2、缺乏大量样本提供的药效动力学数据。有趣的是,有一些证据表明局部运用 1.5 g 或 3 g 的 TXA 能使其血药浓度达到 4.5 及 8.5 mg/L。而静脉使用 10 mg/kg 的 TXA 在 1 小时后的血药浓度则达到了 18 mg/L[15]。尽管局部使用 TXA 能降低全身系统的血药浓度,但我们必须注意到血药浓度达到 5-10 mg/L 就具有治疗活性了,因此从理论上来说,局部运用 TXA 也可能是通过达到一个有效的全身系统水平血药浓度从而生效的[16]。此外,由于局部运用 TXA 能使手术部位 TXA 浓度升高,这样会不会引起一些手术部位相关的局部并发症,还需要进一步研究。有一些临床试验以及 meta 分析显示在骨科手术中静脉运用 TXA 对比安慰剂是有益处的。最近,Zhao-Yu 等的 meta 分析则发现在全膝关节置换术中静脉使用 TXA 及安慰剂对深静脉血栓及肺栓塞的预防没有显著性差异[17]。然而,Gomez-Barrena 等的研究就显示局部运用 TXA ( 3g TXA 溶于 100 ml 盐水中)对比起两次静脉运用 15 mg/kg TXA 没有差异性。因此,后者指出,考虑到目前已发表的文献,继续使用安慰剂组作试验可能存在伦理问题。

另一方面,在骨科病人群体中运用 TXA 在经济上更有效率。它在减少全髋、全膝关节置换术患者住院期间费用方面的表现,使它的运用前景更加光明[3]。TXA 本身的药价低廉(大约平均每盒 6 美元),而 Poeran 等的研究也证实它能显著地减少患者的平均住院费用。鉴于未来十年在全美甚至其他地区关节置换术数量可能会继续上升,一种经济的有效的治疗手段是不可或缺的[18.19]。

总体来说,目前为止的证据已经无可辩驳地证实了它在关节置换术中的地位:有效减少出血及输血率。目前对其在围手术期安全性的数据是可观的,但是对于那些存在血栓并发症风险的人群运用 TXA 仍然需要进一步的研究。同时,还需要进一步研究怎么运用 TXA 才是一种安全的方式,以及 TXA 的最低有效剂量。局部运用 TXA 相比静脉运用 TXA 是一种好的方法,特别是考虑到减少血药浓度的方面。不过,目前仍然需要足够有力的证据去证实它的安全性。与此同时,由于其经济性及临床有效性,目前总体上 TXA 的用量是不断增长的。然而随着 TXA 应用的扩大将出现更多的新问题,因此必须继续评估 TXA 的风险与获益,尤其是对于那些存在不良事件风险的病例。严格地、频繁地对临床数据的重复评估是至关紧要的,以提供循证医学证据去确保 TXA 的合理临床运用。

 

承诺

声明: 本文作者没有涉及任何利益冲突。

 

原文链接:http://www.atmjournal.org/article/view/6037

 

译者|肖丹,男,广东省人民医院骨科主任医师,医学博士,多次到国外学习进修,临床工作和研究方向:脊柱畸形矫正和脊柱微创技术。

 

频道介绍

【 AME 骨科频道】将从国际前沿文章点评、学术活动、人物等三个方面出发,以专业、独特的视角报道全球骨科界的学术文章、学术活动,提供学术交流平台,展示骨科领域人物的风采。“快乐手术、快乐学术,每个人都是主角”是本频道的座右铭。希望在广大骨科同仁的支持下,汇集力量,把【 AME 骨科频道】办成中国骨科领域的学术媒体!这也是我们办此专栏的一个初衷和宗旨。

 

——史冬泉, 南京鼓楼医院

 

本文由「 AME 科研时间」首发,媒体转载请注明出处。让我们一起爱临床,爱科研,也爱听故事。

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.986
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