微信直播

AME国际病例038|联合内镜下金属夹闭合技术与氰基丙烯酸酯注射修复直肠膀胱瘘

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

Benedetto Mangiavillano 1 , Andrea Pisani 2 , Paolo Viaggi 1 , Monica Arena 1 , Enrico Opocher 2 , Maria Mangano 1 , Tara Santoro 1 , Enzo Masci 1

1 Gastrointestinal Endoscopy, San Paolo University Hospital, University of Milan, Milan, Italy

2 Department of Surgery, San Paolo University Hospital, University of Milan, Milan, Italy

 

国际病例 联合内镜下金属夹闭合技术与氰基丙烯酸酯注射修复直肠膀胱瘘

背景

当前文献报道结肠切除术后发生吻合口瘘的风险为 5-10%。若瘘道为症状性或少症状性,最佳治疗策略为行结肠造口转流,2~3 个月后仅当造影检查证实瘘道闭合方可行造瘘回纳手术(1)。近期,胃肠道手术器械获得进展,研究者开发了一种新型器械夹即 OVESCO® 金属夹,正应用于经自然腔道内镜手术(NOTES)中器官闭合操作(2),尤其适于胃肠道出血(3)或深部器官壁病变(4)。

 

病例资料

患者,57 岁,男性,无相关既往病史,以临床静息性直肠膀胱瘘消化内镜科就诊(图1),腹腔镜下乙状结肠切除术后 10 天行增强影像学检查确诊。经作者机构结肠镜与活检证实为远端乙状结肠腺癌,10 天后予以切除。下消化道内镜诊断为直肠膀胱瘘,直径 6 mm,瘘口位于结直肠吻合处,距肛缘 9 cm。瘘道开口经尿管注射美兰证实。

图1 直肠膀胱瘘的内镜下表现。

 

诊断性内镜检查后置入 OVESCO® 金属夹(OVESCO® 内镜公司, 蒂宾根,德国),于内镜下关闭瘘口(图2)。手术耗时约 15 分钟,患者麻醉但意识清醒。

 


图2 OVESCO 金属夹闭合直肠膀胱瘘。

 

置入 OVESCO® 金属夹 3 周,患者接受 4 个周期 FOLFOX 化疗方案,3 个月后因残留转移灶予以双肝段(段1、8)切除。术后 6 天患者主诉“直肠内液体流出”,CT 证实膀胱与直肠吻合口处瘘道形成(图3)。2 天后下消化道内镜复查提示 OVESCO® 金属夹未在位,残留 3 mm 大小瘘口。以带毛刷导管刷洗瘘口后,注射 1 cc 氰基丙烯酸酯,该材料对胃肠道壁及表面无毒,经内镜下注入瘘道。4 周后患者再次接受 4 个周期化疗。化疗 45 天后予 CT 扫描复查,证实瘘道完全关闭(图4),患者无任何症状。

 

图3 CT 扫描提示残留直肠膀胱瘘。

 

图4 CT 扫描证实氰基丙烯酸酯注射后瘘道完全关闭。

 

讨论

迄今,外科结肠造口术 2~3 个月后行造瘘回纳手术为合并吻合口直肠膀胱瘘的癌症患者的治疗选择。尽管手术可获得确切修复,但需要全麻,可能合并显著的并发症及死亡率,且住院时间延长。内镜下闭合瘘口成为瘘道修复更微创的选择方法。

胃肠道内镜新设备的技术进展扩展了这类疑难病例的治疗选择。OVESCO® 金属夹具有夹闭更多组织的优势,最先被用于 NOTES 手术(5,6),实践表明其在治疗胃肠道出血(7)、较大穿孔及术后瘘道(8)病例方面极具优势。大量已发表的内镜下胃肠道手术中应用 OVESCO® 金属夹的相关研究获得可喜的效果,尤其在猪模型实验(9-13)。本例患者瘘道较窄但未完全闭合,联合应用 OVESCO® 金属夹与氰基丙烯酸酯注射,尽管仍有尿液渗漏(未能完全通过尿管充分引流),但仍获得完全的瘘道闭合,其中瘘道纤维组织并未在闭合过程中发挥不利影响。

近期一项总结标准金属夹治疗诊断及治疗性内镜术中发生胃肠道穿孔的综述结果表明,这些金属夹治疗小口径的医源性穿孔效果可靠。此外,这类方法增加了医疗成本及住院时间,使得患者避免接受进一步外科手术修复治疗(14)。然而,尽管经验丰富的内镜专家能娴熟地应用标准金属夹,若周围组织纤维化如发生直肠膀胱瘘,却难以有效处理直径超过 1 cm 的瘘道,以获得对准切口边缘的满意修复(15,16)。

相比标准金属夹,OVESCO® 金属夹的主要优势在于其具有尖齿结构而能够夹闭更多组织,并获得牢靠的切口边缘夹闭效果。而其缺点为,若组织纤维化则瘘道闭合不完全。

若发生失败病例,可联合应用新的 OVESCO® 金属夹与氰基丙烯酸酯注射,对于这类吻合口漏、无腹腔脓肿的亚组患者人群可获得满意的内镜治疗效果,从而避免了外科手术修复。因此,本文作者建议直肠膀胱、吻合口瘘病例欲实施手术修复前可采用内镜下修复技术。

 

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

 

译者点评

泌尿外科膀胱、前列腺手术发生直肠膀胱瘘并发症不在少数,而手术修复一直是临床难点,常采用一期肠造瘘、二期关闭瘘道的手术修复,其手术步骤复杂、住院时间长、医疗成本高且患者生活质量低。若选择合格病例应用本文作者报道的联合 OVESCO® 金属夹与氰基丙烯酸酯注射技术修复,效果可靠、优点明显,值得临床应用。

 

编译|熊国兵 四川省医学科学院四川省人民医院,泌尿外科。

本文由「 AME 科研时间」首发,媒体转载请注明出处。让我们一起爱临床,爱科研,也爱听故事。

AME College 即将开课,现正火热报名中,名额有限,先到先得。欢迎点击链接,参与在线报名:http://wd.koudai.com/item.html?itemID=1453120521&p=-1

Doi:

10.3978/kysj.2014.1.968
comments powered by Disqus

附件