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AME专访|刘彦国教授:手汗症的研究在探索中前行

Published at: 2015年第1卷第S1期

何朝秀 , 陆小雁
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编者按:今年 6 月在杭州举行的中国医师协会胸外科医师分会 2015 年会暨第六届全国胸外科学术大会上,来自北京大学人民医院胸外科刘彦国教授报告了“R4 交感神经切断术治疗手汗症IV期临床研究及单中心 500 例疗效分析”。作为我国第一位提出 R4 切断术的专家,他对 R4 切断术治疗手汗症研究进展如何?中国、美国、西班牙同一年发布了手汗症治疗共识和指南,这三者之间有哪些共同点和不同点呢?下面一起来看看刘教授的专访内容。

 

AME: 首先,可否简单介绍一下手汗症的发病情况?

刘教授:手汗症发病率不低,涂远荣教授课题组的流行病调查显示我国的发病率约为 2%。手汗症表现为手掌大量流汗,让患者十分痛苦。传统上没什么办法,现在我们有一个交感神经手术的办法,即在腋下切一个很小的口,利用胸腔镜切断胸交感神经。手术创伤性不大,安全性很高,效果非常好,康复率能达到 95% 以上。

 

AME: 您在手汗症这方面所进行的研究主要有哪些?

刘教授:2000 年,我师从于著名胸外科专家王俊教授,在研究生阶段就开始了这方面的课题研究。2003 年读北京大学医学部的博士学位时,博士课题就是与手汗症相关的,我是中国第一个做手汗症课题的临床医学博士。这十几年来我一直没有放弃这方面的研究。很多研究生在博士期间做一个课题,工作之后又放弃了做别的课题。我则是一直坚持做这个课题。

在研究生阶段,我主要干了两件事情。一个是做交感神经手术的应用解剖,因为当时大家对确切的神经节和胸腔肋骨的对应关系以及交通支的走形等还不是特别清楚,对手术造成一定困惑,所以我跟我们北医的解剖教研室合作,做了三十多个尸体的解剖实验。这个文章 2005 年发表在《中华胸心血管外科杂志》上,后来引用量特别高。二是,我们做了一个关于两个新手术方式(即 R3 与 R4 两个不同切断位置的手术,也就是过去所说的 T3 与 T4 切断术)疗效的多中心前瞻性随机对照研究。交感神经切断术做完之后效果非常好,但传统的手术副作用很大,做完之后手心不出汗了,但会发生代偿性出汗,身上出汗增加,有的病人因此而感到痛苦,甚至后悔手术。后来这个手术不断改良,到 2004 年之后主要着重于两个术式(R3 和 R4)。R3 已经减轻很多副作用了,但代偿性出汗还是会有,少数病人很严重;R4 是一个新术式,能进一步减轻代偿性出汗,但是和 R3 对比还不知道效果会怎样。2006 年至 2009 年,我们课题组的研究成果陆续发表在《中华医学杂志》、《中华医学杂志》英文版以及《欧洲胸心外科杂志》上。这是国际上第一个进行 R3 与 R4 前瞻性随机对照的研究。得益于这些前期的交感神经研究,我们在 2009 年获得了中华医学科技进步三等奖。

 

AME:2011年所发表的中国、美国、西班牙手汗症治疗共识和指南分别有哪些共同点和不同点?

刘教授:2009 年,在王俊教授倡导,涂远荣教授的牵头下、我们和杨劼教授及国内的一批专家成立了中国手汗症微创治疗协作组,研究公布了《中国手汗症治疗专家共识》,经过两年多的反复修定,2011 年发表在《中华胸心血管外科杂志》上。这一年,美国胸外科医师协会(STS)也在 Annals of Thoracic Surgery (ATS) 上发表了 STS 的手汗症专家共识,同年欧洲西班牙也出了一份欧洲手汗症治疗指南。后两个指引对来自中国的文献做了重点引用。中国专家在手汗症方面的研究实际上是走在世界前列的。此次 2015 年胸外科医师年会上,我们成立了“中国医师协会胸外科分会手汗症专家组”。我们打算基于 2011 年到现在这几年的循证医学证据,再出一份英文版的中国手汗症指南,供国际同行参考。

中国、美国和欧洲这三个手汗症共识或者指南也有异同之分,都强调了手汗症对人群影响的严重性,患者需要得到有效的治疗。因为一直以来大家对这个病的认识也不是很清楚,在传统的教科书、专著上都找不到这个病。现在大家公认手汗症确实是一种疾病,给病人带来十分痛苦的感受,所以三份共识都认为手汗症是对人群影响很大的疾患。第二点共识是,到目前为止,交感神经手术是唯一一个对手汗症有稳定持续疗效的治疗办法。其他诸如药物治疗、局部腐蚀等治疗方法效果都不好,真正管用的就是交感神经手术。第三点共识是,胸腔镜手术是最优的手术方式。现在主流的做法是通过腋下一个小口做胸腔镜入路,伤口很小,很隐蔽,符合美容效果。这两年有的医生提出经口腔、经肚脐等舍近求远的术式,手术创伤差不多,安全性和质量却大打折扣,没有实际意义,行之不远。另外第四点共识则是关于术式的选择和术后效果、副作用之间的关系。传统的术式 R2-R4 的切除副作用很大,代偿性出汗很严重。所以 1992 年之后就一路改良,由原来的切除改到切断,原来是好几个位置切断,后来改良到两个位置,R3 和 R4 切断,再后来改良到一个位置切断。我在国内第一个提出单一位置的切断,后来证明也是没什么问题的。

在上述共识中,关于 R3 和 R4 切断术是有争议的。这几年国际上出了好几个关于 R3、R4 的随机对照研究,一致都认为 R4 比 R3 好,副作用也最轻。然而事实上从我们做对照研究之初,我就注意到虽然 R4 做完后治疗效果也不错,但有的病人还是会有点出汗,有的反映这样挺好,认为太干了反而会难受。但有些人会出汗出得更多一些,还有的远期复发,所以这些年我一直专注于 R4 术式的研究,尤其是术后手掌潮湿病人的远期效果研究。

 

AME:目前您所进行的关于 R4 术式的研究进展如何?

刘教授:今年我们的研究将会有一个相对重大的发布。虽然从 2007 到 2014 年国际上发表出来的所有对照研究都说 R4 好,但是 R4 也有副作用,例如潮湿和复发的问题,因此也一直有人质疑。美国共识中也提到 R4 的术式有小一部分人的效果并不好,需要警惕,所以我一直都没有放弃 R4 这方面的细节的关注。这一次我们发布的就是从 2004 年到现在我们所做的 500 多例,国际上关于 R4 最大的单中心报道,是继随机对照的 III 期临床研究之后的“IV 期临床研究”结果。我们要继续细化,看看到底远期来讲,R4 副作用影响大不大。手掌潮湿效果不佳的这类“非获益人群”的相关因素是什么,病人满意率怎样,等等。这是今年手汗症领域很值得期待的一个结果。

 

AME:对于目前手汗症的临床和研究,您怎么看?对于手汗症的进一步研究,您觉得有哪些方面可以继续深入地探讨?

刘教授:手汗症是一个小众疾病,关注度低,不像肺癌那样受到广泛关注。现在或多或少开展这一手术的单位很多,但真正上规模,有深入研究的单位不多。国内外都是这么个情况。由于关注度低,一些医院开展的例数很少,还采用很老的手术方式,这其中有中国的医院,也有欧美的一些甚至知名的大医院。中国人在手汗症研究上走到了世界前列。未来我们还要加强中欧、中美的对话与交流,随时把一些新的成果推出去。未来的话,我想手汗症是一个先天性的良性疾患,其病生理机制方面还有很多未知的东西,现在随着手术技术的成熟,我们接触的病例数量越来越大,结合这些病人可以做一些深入的探究。此外代偿性出汗的机理,也是一个非常值得研究的问题。

 

受访专家|刘彦国教授,男,汉族,医学博士,主任医师。现就职于北京大学人民医院胸外科胸部微创中心。2000年毕业于北京大学医学部临床医学系,2005年获北京大学外科学专业(胸外科)博士学位,2012年赴奥地利维也纳奥托瓦格纳医院及瑞士苏黎世大学医院做访问学者。目前担任研究生副导师及博士生指导小组成员,科室教学秘书,医院研究生班主任。兼任中国医师学会胸外科分会手汗症专家组副主任委员,中国手汗症微创治疗协作组副组长,国家卫计委人才中心全国卫生人才评价专家组成员,国家医学考试中心专家委员会委员;主要研究方向:手汗症及胸交感神经手术的基础与临床,肺部小结节及肺癌的外科诊疗,家族性气胸及大疱性肺病的临床特征及病因研究。

编辑|何朝秀,陆小雁,科学编辑,AME 出版社。

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.965
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