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AME骨科频道006|局部关节内与静脉注射氨甲环酸减少全膝关节置换术失血

Published at: 2015年第1卷第S1期

雷鹏飞 , 胡懿郃
关键词:

编者按:氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物,可直接作用于血纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点,抑制血纤维蛋白溶酶的形成,从而阻断纤维蛋白的降解过程。近年来,口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多地被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],其效果很明显,但也带来不少潜在的风险。近期,【AME 骨科频道】邀请了国际专家针对 The Journal of Bone and Joint Surgery 杂志的 Topical Intra-Articular Compared with Intravenous Tranexamic Acid to Reduce Blood Loss in Primary Total Knee Replacement---A Double-Blind, Randomized, Controlled, Noninferiority Clinical Trial 一文进行探讨,先来看看意大利 San Luigi Gonzaga Hospital 的 Luigi Sabatini 医生和 Francesco Atzori 医生的精彩点评。感谢中南大学湘雅医院骨科的雷鹏飞医生和胡懿郃教授的专业翻译!

 

人们使用各种不同的方案预防全膝关节置换术(TKR)后失血,因为出血是 TKR 的一个主要并发症,并且常需要输血。失血增加与康复延迟,并发症增多,成本增加,及患者满意度降低相关。

用于血液保存方法有血液稀释,术中及术后自体血液回收和再输注,低血压麻醉或硬膜外麻醉,预存自体血回输,使用抗纤溶药和促红细胞生成素。这些治疗方法已被证明可减少全膝关节置换术后出血,但其成本和并发症高。

显然,是最合适的解决方案是在手术操作部位加强止血和血管封闭。氨甲环酸(TXA)在初次 TKR 中的使用在当今被广泛接受。在过去 2 年的几项研究证实了 TXA 有效地减少失血且不增加并发症和成本。

然而,人们也有一些担忧,考虑到其使用的潜在风险,剂型和给药途径,正确的输注时间,以及最重要的是,TXA 在每一个研究中使用剂量常常不同。

许多随机对照研究支持其静脉使用的疗效和安全性,但在一些情况下静脉使用 TXA 也存在担忧,局部使用比静脉使用的风险更低, 也许可以考虑作为替代方法。

在最近一篇发表在 JBJS(The Journal of Boneand Joint Surgery Am)杂志的文章中,Gomez-Barrena 和同事比较了对 TKA 患者采用局部关节内注射 TXA 和静脉使用两剂 TXA 在防止失血的作用。

这项双盲、随机、非劣效性试验的目的是评估在初次单侧骨水泥固定 TKA 中局部关节内注射 3 g TXA, 与两剂 15 mg/kg 静脉使用 TXA 比较疗效和安全性。输血率,引流和术后估计失血量分别为有效性终点,安全性根据并发症评估。

作者的研究方法令人满意。其实施方法严格且统计方法正确。该研究纳入标准,随机双盲分析方法,手术技术和试验材料都进行了很好的描述。从 2013 年 1 月至 10 月, 78 例接受 TKR 的患者被随机分为局部 TXA 组(试验组,n = 39)和静注 TXA 组(对照组,n = 39 )。两随机组之间的分布特征没有显著差异。

两组均未输血,证明其在主要有效终点(输血率)方面无劣效性。同样,涉及失血次要疗效终点也没有显著差异(24 小时的引流或 48 小时、5 天估计失血量)。血红蛋白水平下降在这两个组中基本一致。通过比较引流量和估计失血两量,以失血作为效终点进行了可能的优势性研究。虽然证明为无劣效性,但也未发现明显的优势。

两组平均住院时间相似,均少于 4 天,术后 48 小时和 1 月的膝盖的关节活动度相似。

在安全性结果上各组间无差异,未发现肺栓塞(PE)。实验组有两名患者出现临床疑似深静脉血栓形成(DVT),其中一例在术后 30 天时由多普勒超声证实有股静脉浅表静脉血栓形成,而对照组无一例。局部 TXA 组在术后四月所有检查结果经确认无劣效性。轻微不良反应二组相当。

这些结果与其他文献中的相似,对于 TKR 术后失血处理是非常重要的。在这项研究中非劣性的验证为在骨水泥固定型 TKA 局部使用 3 g TXA 的预期有效性和安全性提供了充分证据。该研究局部关节内 TXA 处理的结果与其他一些试验和荟萃分析相比较,在关于局部使用 TXA 与安慰剂对比的结果是一致的。

此研究中病人局部关节内使用 TXA 的结果,与其他几个试验及荟萃分析中局部使用 TXA(与安慰剂对照)的结果是一致的。

然而作者强调了该研究的一些局限性:因为没有一组需要输血,这项分析不能确认任哪种治疗在失血方面具有优越性,可能需要更大样本的研究。另外,在术后 48 小时失血的估计可能不可靠的,因为存在血液稀释,采用 5 天时的估算应该更精确。这项随机对照研究本可以有第三组,仅予以安慰剂的对照组。然而,如今由于安慰剂使用的伦理问题而不能实现,因为之前的 TXA 研究结果已经表明安慰剂会增加输血风险。最后,这项临床试验几乎不能检测不良事件的差异;需要大型队列研究检测其结果。

根据该研究与最近文献,有些方面仍需分析且在某些情况下这些问题在如今还没有正确的答案。

 

疗效

TXA 如今被广泛接受为是一种安全有效的减少全膝关节置换术后失血的方法。TXA 的使用被数项 I 级证据水平的研究证实了其减少失血的疗效。

安全性和使用方式

安全性已在 TXA 治疗比对安慰剂的研究中得到证实,但在许多研究中表明其安全性相当,TXA 被用于已排除具有 DVT 风险的患者组,如有血栓栓塞疾病或心脏病。因此,也存在一些关于某些情况下 TXA 静脉给药的担忧。局部给药可被认为是良好的替代方式,可能它比全身给药风险更小。

几个 RCT 和一个荟萃分析的结果证实,局部使用 TXA 与安慰剂相比可显著降低初次骨水泥型 TKR 的输血率和失血。具有大患者数目的回顾性分析与队列研究也证实了局部 TXA 的疗效。

限制静脉使用 TXA 的禁忌症包括血栓栓塞或缺血事件病史,如 PE,DVT ,缺血性脑血管病,急性心肌梗塞或缺血性视网膜病。局部关节内注射患者的外周血 TXA 水平显著低于静脉注射组,这可能会增加安全性。所以局部给药具有容易操作,出血的部位浓度最大化,最大限度降低其全身性吸收,因此也考虑可能的副作用。

TKR 中局部 TXA 给药的功效与安慰剂相比已在通过不同剂量和给药途径的研究中被证实,包括在膝关节关闭之前组织浸润 1.5 g 或 3 g TXA,伤口注入 2 g TXA,或通过引流管关节内输注 2 g TXA。

然而,一项研究强调了不同给药途径疗效差别,因为该研究发现,在关节关闭前局部采用 2 g TXA未能达到显著减少输血的疗效。

因此,目前还不清楚在TKR中局部 TXA 给药的功效是否等于或小于静脉给药。

对于给药方式的结论是,局部关节内 TXA 给药对于有全身性 TXA 用药禁忌症的患者是有帮助的,因为从关节吸收药物的量非常低。

剂量

在文献中有很多研究强调 TXA 静脉输注的疗效,但什么是正确的用量,现在还不清楚。许多作者在术中和术后使用 10-20 mg/kg 的剂量 1-3 次,得出了可比较的结果。

Levine 等在一项前瞻性随机对照研究中表明,可使用单个 1 g 剂量相同的功效作为加权 20 mg/kg 的剂量。这是简单的理解为一个统一的剂量在 TKA 中常规使用更简单。

并且,局部 TXA 给药的功效已在具有不同剂量和给药途径的研究中得到证实,包括组织浸润 1.5 或 3 g TXA。Jang 等人在其关节内注射 TXA 的回顾性研究中发现,安慰剂组血红蛋白降低的水平显著大于 1500 mg TXA 组和 3000 mg TXA 组,且两 TXA 组之间有统计学差异,所以他们认为 TXA 对失血有剂量依赖效应。

此外,不难理解,由外科医生来实施单次关节内 TXA 给药,要比在术中由麻醉医师和术后几小时由其他同事对照性使用一个或多个静脉注射剂量更简单;所以简化的操作可能也有助于更广泛的在术中局部使用 TXA。

不良事件

在分析给药方式时,我们已经分析了关于使用 TXA 和有静脉给药禁忌症患者可能出现的并发症。

涉及静脉或局部给药的 TXA 随机对照试验发现,没有增加 DVT 或总体 VTE 概率,且关节内给药试验,前瞻性队列研究,回顾性研究,或系统评价和荟萃分析也如此。系统化多普勒超声检测发现在局部 TXA 给药后血栓栓塞发生率没有差异显著。

需强调的是,所有的研究中,TXA 被用于已排除具有 DVT 和 PE 病史风险的患者群,如血栓栓塞疾病或心脏病。所以临床实践中还是存在着怀疑,特别是关于对复杂患者静脉使用 TXA,而局部给药可被认为是良好的替代方案,因其可能比全身给药风险更低。

成本

对 TKR 无论是静脉还是局部使用 TXA,显然都是具有优点的,可明显缩短住院时间,无需术前预先储血准备,无血库费用和总的医院直接成本。间接成本的节省也源于避免输血,而输血将导致需要额外治疗和住院时间延长的并发症。

总之,这项随机对照试验表明,单词局部关节内使用 3 g TXA 并不次于两次 15 mg/kg 静脉 TXA 给药。两种方案在避免输血上都同样有效和安全,它们在控制失血且无并发症方面疗效相当。

在最近的文献中,一些研究提出静脉注射仍具有更好的疗效,所以我们需要进一步的研究来证实局部给药与静脉注射的疗效相同。但毫无疑问,局部给药对于有 TXA 全身用药禁忌的患者是有帮助的。

需要进一步的研究找到 TXA 静脉或局部使用的最佳剂量。如果静脉和局部统一剂量可被证实,TXA 在常规手术的使用将更简单。

英文原文请查看:http://www.atmjournal.org/article/view/6143

译者|雷鹏飞,中南大学湘雅医院骨科

指导老师|胡懿郃教授

 

频道介绍

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

 

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上期文章:

AME骨科频道005|任性还是科学?谈关节置换围术期氨甲环酸使用

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.963
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