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AME骨科频道005|任性还是科学?谈关节置换围术期氨甲环酸使用

Published at: 2015年第1卷第S1期

徐瑞娟
关键词:

编者按:氨甲环酸是作用于纤溶系统的止血药物,可直接作用于血纤维蛋白溶酶原上的赖氨酸结合位点,抑制血纤维蛋白溶酶的形成,从而阻断纤维蛋白的降解过程。近年来,口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多地被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],其效果很明显,但也带来不少潜在的风险。氨甲环酸越来越多地应用于关节置换围术期,是科学还是任性?仁者见仁,智者见智,【AME 骨科频道】针对此话题邀请了国际专家从不同角度进行了探讨,近期将一一推送,敬请期待!

 

近年来,口服、静脉或局部使用氨甲环酸越来越多的被应用于骨关节置换术围术期止血[1-4],大大减少了患者围术期失血和输血率,加速了患者术后康复及关节功能恢复,缩短了平均住院时间。另一方面,关节置换术又是静脉血栓形成的高危因素,围术期止血药物的使用增加了潜在的血栓风险,平衡血栓风险与出血风险是关键,因此在围术期抗凝的基础之上,氨甲环酸给药方案的合理选择对围术期止血与血栓预防至关重要。

 

根据国内外文献报道,氨甲环酸用于关节置换术围术期止血,单次剂量范围在 0.5-3 g,给药方案各异。其中普遍研究认为[5],围术期给予两剂氨甲环酸是保证有效止血的基础方案。两剂给予时机文献报道各异,组合多为术前 + 术中和术中 + 术后,其中膝关节置换术氨甲环酸术中给药时机,推荐止血带充气前优于止血带松解前。根据文献报道,纤溶系统可持续激活至术后 24 小时,因此在两剂给药基础之上,可在术前、术中或术后继续追加,但一般不超过术后 18 小时。局部关节腔给予氨甲环酸是近年来研究最多的一种给药方式,该方案基于如下推测:局部给药在保证手术部位止血同时,可能减少全身体循环药物暴露水平。因而较其他方案可能有降低静脉血栓风险的优势。关节腔给药时机通常为关节腔闭合前灌注浸渍及缝皮后通过引流管给予。

 

虽然氨甲环酸是使用了半个世纪的老药,但置换术围术期基于药动学研究的给药方案探索鲜见报道。特别是局部关节腔给予氨甲环酸后,循环系统药物暴露水平的动力学改变尚未知,是否能够达到减少体循环内药物抗纤溶作用的目的仍需进一步的证据证实。体内外实验表明氨甲环酸发挥抗纤溶作用的有效浓度大约在 10-15 ug/ml 范围[3, 6],目前最常用的静脉单次给药剂量 10-15 mg/kg 大约能维持有效浓度以上 2-5 小时[7],在考虑术后血栓风险的同时,术后最佳的追加间隔及给药次数仍需进一步研究。氨甲环酸在体内分布广泛,主要经肾脏以原型药物排出,因此影响氨甲环酸药动学行为的因素主要有两大方面:体重和肾脏清除率。文献报道[8],体重和肌酐清除率均与氨甲环酸暴露水平呈现负相关。因此氨甲环酸的药动学行为存在个体差异,进而导致抗纤溶效应的个体变异,特殊人群(老龄、极端体重、肾功能异常等)可能需要个体化调整给药方案。

 

综上,骨关节置换术围术期氨甲环酸给药方案文献报道各异,氨甲环酸药动学及效应存在个体间差异,使用过程中应权衡出血及血栓风险,结合手术类型及药动学行为,为患者制定个体化的给药方案。

 

笔者|徐瑞娟,史冬泉,葛卫红,蒋青

 

徐瑞娟,南京鼓楼医院药学部骨科临床药师,2014 年毕业于中国药科大学,药物代谢动力学博士。以第一作者发表 SCI 论文 5 篇,中文核心 1 篇。专业研究方向:临床药物代谢动力学、药动药效建模与仿真、个体化用药等。

 

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——史冬泉, 南京鼓楼医院

 

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doi:

10.3978/kysj.2014.1.961
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