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AME专访|石汉平:一门贯穿肿瘤预防和肿瘤治疗的新学科——肿瘤营养学

Published at: 2015年第1卷第S1期

郑思华
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编者按:2015 年湖南省医学会普通外科专业委员会年会暨全国肝胆胰及胃肠外科新技术新进展学习班,于 6 月 13 日在美丽的湖南省长沙市中南大学湘雅医院圆满结束,《中国普通外科杂志》和 AME 编辑全程参加会议并做采访报道。AME 编辑更是有幸在这次会议上对肿瘤营养学学界的先锋——中山大学附属第一医院的石汉平教授进行专访,学习了解肿瘤营养学在肿瘤预防和治疗中的意义。

 

营养疗法应全程介入肿瘤预防及肿瘤治疗

Q1:肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论进行肿瘤预防和治疗的一门新学科。您能否谈一下营养知识在肿瘤综合治疗中的重要作用?

石汉平教授:肿瘤营养学是一门新兴学科,世界上第一本肿瘤营养学专著是 2006 年美国出版的一本 Nutritional Oncology,我国在 2012 年也出版了我国第一本肿瘤营养学的书。这本书的出版正式奠定了肿瘤营养学的诞生。为什么要研究肿瘤营养的问题呢?众所周知,现在恶性肿瘤的发生率特别高。在所有疾病里面,恶性肿瘤的营养不良的发生率是最高的,这是其一。其二,人民大众对肿瘤营养的认识误区是最多的。其他任何关于营养认识的误区都没有肿瘤这么多。人们经常说,这个不能吃,这个是发物,这个要忌口,这个要禁食。正是因为这样的误区,和营养不良本身的高发病率,加之肿瘤治疗本身会导致很多营养不良,这是其三。以上三个因素决定了营养治疗在肿瘤治疗的地位中是非常重要的。营养治疗对于肿瘤患者不是一个可有可无或是单纯的支持过程,它是一个基本的治疗手段。它的作用和价值跟手术、放疗和化疗的地位是一样的,在某些程度上它甚至可能更为重要,所以我们现在说营养支持对于肿瘤患者来说就不叫营养支持,叫营养疗法。比如说,手术疗法,化学疗法,放射疗法,我们现在提营养疗法,它的地位是一个非常基础的地位。而且营养疗法对于肿瘤患者来说应该全程介入。手术只是在切除肿瘤这段过程中发挥作用,放疗只是在放疗过程中发挥作用,但是营养治疗不是这样的,营养疗法是从预防肿瘤发生,到发现肿瘤一直到最后治疗全程,营养的治疗伴随着肿瘤患者的一生,所以它的地位非常重要。

 

肿瘤大国如何加强改善肿瘤营养与支持?

Q2:您刚才提到恶性肿瘤患者的营养不良十分常见,我国是世界上肿瘤病例数量最多的肿瘤大国,但却不是肿瘤防治强国。您觉得我们在肿瘤营养与支持方面有什么是需要加强与改进的?

石汉平教授:我们国家是肿瘤大国,我们的肿瘤患者数量和死亡数量也是全世界最高的,特别是肺癌,肝癌,胃癌,食管癌四个癌症。在这四种癌症里面,我国的新发病例和死亡率都是排全世界第一的。但是治疗效果还不够理想,我们国家的肿瘤患者五年生存率不到美国的一半,所以要加强预防。怎么预防呢?这个需要双管齐下。首先是医务人员,其次是患者和患者家属。实际上我们的医务人员对于肿瘤营养的知识是非常薄弱的。为什么呢?一个很重要的原因是因为我们在上医学院期间,没有得到肿瘤营养甚至是普通营养知识的教育,或者说我们的知识是不够的。我们原来的教育里根本就没有肿瘤营养这门课,全部都是摸着石头过河,在临床过程中边学边干,学得快学得好的医务人员,他们的患者就会受益更多学得好的就用的好,不懂的就麻烦了。所以在这方面一个很大的问题是医务人员的知识不足。好在现在国家的五年制、研究生和八年制的教材里面,都有肿瘤营养这门课了。除了知识不足外,第二个问题是认识不足。还有不少临床医生还没充分认识到营养不良对肿瘤患者的危害,也没有充分认识到营养治疗对肿瘤患者的重要性,所以这是一个很大的问题。如果医务人员自己都认识不到,那如何去治疗患者呢?所以我们现在要双管齐下,首先是对医务人员进行教育,要让医务人员掌握足够的肿瘤营养知识,对肿瘤营养有足够的重视;其次就是对患者进行教育。从患者和患者家属来讲,他们要接受科学的营养知识,摒弃不良的营养习惯,纠正误区,这个需要我们医务人员或者是整个媒体界对患者进行教育,传播正确的科学的营养知识,这也是我们学会的一个工作。所以说我们学会每次会议上都有一个患者教育课。对患者进行教育,首先是医生要教育患者,其次更重要的是媒体,各种各样的媒体要去宣传正确的营养知识,传播科学的营养概念。

 

如何对肿瘤患者进行营养诊断?

Q3:您刚才谈了营养支持的重要性和相关的知识。那么在治疗过程中,应该如何对肿瘤患者进行评估呢?

石汉平教授:实际上对肿瘤患者进行营养评估,更准确地说应该是营养诊断。这涉及两个方面的人,一个是患者自己,一个是医务人员。我们现在提倡肿瘤患者自己要在家里学会记录。记录什么?每两周称一次自己的体重并记录下来,早上起床后排空大小便穿单层内衣称体重并作好记录。中国人没有记录自己体重的这一良好习惯,例如我自己,我就不知道我三个月前的体重是多少。我们的体重最好能精确到 0.1 公斤,至少精确到 0.5 公斤。如果医生问你六个月内体重下降多少,或者你一个月内体重下降多少,如果你回答不上来,医生就可能无法判断你的体重变化情况。所以第一个要点是患者要记录自己的体重。第二个是要记录自己的摄食量的变化。不能记录一大碗一小碗这种变化,这个无法量化评估,没有概念。所以要怎么办呢?我们主张在家里,自己要用有刻度的杯子来喝水,例如一百毫升,两百毫升;饭碗也一样,不能说大碗中碗小碗,这样无法准确知道自己吃了多少,所以要知道例如一碗水大概有多少毫升,要有这个概念。另外,我鼓励患者用同一个碗吃饭,为什么呢?因为如果说我原来吃满满的一碗,但是现在我只能吃平满的一碗,或是只吃半碗了,那这样我就知道你吃半碗的时候摄食量减少了多少,所以患者也要记录下来。还有很重要的是要记录自己的运动和大小便情况。另一方面,从医务人员的角度来看,医务人员需要采取正确的测量工具来诊断患者的营养不良。从评估这个角度来看,目前肿瘤患者的营养评估的最好办法就是 PG-SGA,这是美国营养师学会也是美国膳食与营养学院推荐的,也是我们中国抗癌协会肿瘤营养支持治疗专业委员会推荐的一个方法。我们已经采用这个方法调查了一万六千七百多个病例,是非常可靠的一个评估方法。谈到肿瘤患者的营养诊断,实际上现在还是非常混乱的。我们说营养不良非常普遍,大家都知道营养不良,营养不良发生率很高,但是全世界到目前为止,没有任何一个人能够将营养不良的诊断说清楚。什么叫营养诊断?各种各样的方法都在说营养诊断。为什么会有各种各样的方法呢?比如说肺癌,肺部有阴影,可以通过穿刺诊断。营养诊断不是这样的,它是五花八门的。因此我们现在提出了一个叫营养不良的三级诊断。第一级诊断叫筛查,就是用最简单的工具,例如用体重秤称体重来判断是否营养不良。比方说 BMI,这个很简单。但是筛查是非常初步的,筛查结果很多时候不能判断出营养情况,对肿瘤患者有很高的假阴性,常常漏掉很多营养不良的情况。所以我们对肿瘤患者说,不论你筛查的结果是阴性还是阳性,都应该进行常规性评估。肿瘤营养的常规评估方法也有很多,常用的有 SGA 和 PGS-GSA。SGA 是一个普通的方法,PG-SGA 是针对肿瘤患者的特别方法。通过这个评估就是营养评估的二级诊断。三级诊断叫综合测定,就是在评估的时候发现阳性的患者,发现营养不良的患者,我们要进行进一步的综合测定。综合测定的内容有很多,比如我们要检测你的基本功能,炎症水平,体能状态,能量消耗,代谢紊乱等。所以我们要从四个方面来评价你的营养情况,叫四维度营养分析。第一个维度,我们要判断这个患者有没有应激。没有应激的患者和有应激的患者的营养不良是完全不一样的。比如说,节食患者,有可能有营养不良,但是节食状态的营养不良也可能不会有应激因素的存在。但是疾病造成的营养不良或者肿瘤造成的营养不良,会有应激因素的存在。那么有应激和没有应激的营养不良实际上是完全不一样的。所以第一个我们要分清营养不良有没有应激。第二个维度,我们要分清楚营养不良有没有伴随炎症。比如说单纯的节食,女孩子减肥节食,那么这个是没有炎症的。比如说创伤,肿瘤,这个是有炎症的。有炎症和没有炎症的营养不良又是完全不一样的。第三个维度,要了解这个患者的代谢水平高低,也就是能耗水平的高低。比如说同样是营养不良,饥饿状态的营养不良和疾病状态的也是完全不一样的。饥饿状态下能耗是低的,疾病状态能耗是高的。但是尽管都是疾病,例如都是肿瘤,不同的肿瘤能耗是不一样的。有的能耗水平很高,有的能耗水平很低,所以我们要分清楚,第四个维度,是要观察这个患者有没有代谢紊乱。有代谢紊乱的营养不良和没有代谢的营养不良是完全不一样的。有代谢紊乱的营养不良,比如说恶性肿瘤会产生蛋白水解诱导因子、脂肪动员因子,引起代谢紊乱,所以说恶性肿瘤的营养不良和良性肿瘤的营养不良是不一样的。恶性肿瘤患者的营养不良的代谢紊乱特别明显,相反,良性肿瘤患者的代谢紊乱没有那么明显。所以综合来讲,现在我们在肿瘤患者的营养诊断中一级诊断为营养筛查,二级诊断为营养评估,三级诊断为综合测定。

 

肿瘤营养疗法的实施要分三步走

Q4:您刚才说了,营养治疗应该贯穿整个治疗过程。具体任何实施呢?

石汉平教授:肿瘤营养疗法包括三步,第一步就是前面所说的营养诊断,通过诊断知道这个患者是否营养不良,营养不良的程度,是否有应激,有没有炎症,有没有代谢紊乱。第二步要进行营养干预。营养干预包括两块内容,第一块是营养教育,比如说我告诉你怎么样进食,进食什么东西合适,营养教育是营养干预的第一阶段。另外很重要的一块是人工营养。人工营养包括肠内营养和肠外营养,肠内营养有口服补充、管饲等形式。那么这是第二阶段的营养干预。第三阶段就是营养治疗疗效的判断和并发症的检测。比如说肺癌患者的治疗,要检查患者的癌症指标,观察他的病灶等,以此来判断治疗效果。营养治疗也一样,要通过各种手段来判断营养治疗的效果。反映营养治疗好坏效果的指标非常多,我们将这些指标分为三类。一个是快速反应指标,一个是中速反应指标,一个慢速反应指标。这是什么意思呢?快速反应指标就是变化比较快的,能够较快反映疗效的,例如体重,生化检查等。中速反应指标,比如说通过器械检查的人体测量结果,不太可能一个星期就反映出来,至少要等半个月,一个月左右。那么慢速反映指标主要是看生存率,无论是疗效的好坏,最重要的是看生存率,患者活的时间延长了或是生活质量提高了。另外在临床上看快速反应指标比较常见的就是看我们的体重和蛋白的变化。在临床上有四个蛋白是用于判断营养疗效,其中白蛋白不行,半衰期太长,要 20 天;转铁蛋白半衰期也要 8-9 天左右,前白蛋白半衰期3天,视黄素结合蛋白 12 小时。理论上讲视黄素结合蛋白是最好的,但是临床上做不到,很多地方没有这个检测手段,所以说临床上,前白蛋白是反映营养支持状况比较好的一个指标。

 

营养疗法的新观念

Q5:能否介绍一下营养疗法现在有哪些新观念?

石汉平教授:关于营养疗法的新产品,首先的第一个新观念是五阶梯疗法。第一阶梯叫饮食营养教育,因为所有患者都需要这一步,都应该进行这一步营养教育,这也是基本不花钱的。第二步叫饮食加口服营养补充;第三步叫全肠内营养,就是说管饲加口服;第四步叫部分肠内营养加部分肠外营养;第五步才是完全的肠外营养(TPN)。当下一步不能满足能量需求时,才进行上一步,一步步往上走。临床上用的最多方法还是饮食 + 部分肠内营养 + 部分肠外营养,这是临床患者用的最多的方法。这就是五阶梯疗法。第二个是临床路径的问题,临床路径就是通过 PG-SGA 将肿瘤患者分为四类,给他们评分。0-1 分这种是正常的,是营养良好的患者,不应该进行营养治疗,对他们进行营养治疗是滥用。第二类是可疑营养不良,或说轻度营养不良,评分是 2-3 分的。这类患者不需要人工营养,只需要营养教育就足够了。第三类是 4-8 分的,是中度营养不良的患者,应该在抗肿瘤治疗的同时进行人工营养治疗。最可怕的是第四类,叫重度营养不良的患者,评估为大于或等于 9 分的患者。这类患者应该先把抗肿瘤治疗暂停,先进行营养治疗 1-2 周后再在营养治疗的基础上进行抗肿瘤治疗。以上所说的就是阶梯疗法。另外从新技术角度来看,国内有很多的产品都在向肿瘤营养领域进军,希望形成一个针对肿瘤患者特异性的产品。

 

图:AME 编辑(左二)与石汉平教授合影(右一)

 

受访专家|石汉平,医学博士,中山大学附属第一医院外科学教授,主任医师,博士生导师。美国外科学院院士(FACS)。发表学术论文 238 篇,其中 SCI 收录论文 39 篇。应邀学术讲座 46800 次。主编《围手术期病理生理与临床》、《肿瘤营养学》、《营养筛查与评估》、《肿瘤恶液质》、《中国肿瘤营养治疗指南》等专著 13 部,副主编 4 部,参与编写 19 部;出版散文集《映秀日记》、《医怀天下》、《医者禅心》及《故乡越来越遥远》四部。专利 10 项,其中发明专利 3 项。获省部级科技进步二等奖 3 项、三等奖 1 项。立三等功 1 次。

 

笔者|郑思华,科学编辑,AME Publishing Company。

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.951
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