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AME钢铁战士|张文斌:用简洁通俗语言总结肥胖患者腹腔镜直肠癌根治术体会

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

作者:张文斌,新疆医科大学第一附属医院 胃肠外科

肥胖患者的腹腔镜直肠癌根治术手术体会

内容节选

1 应用器械

1.1 常规器械

1)30°腹腔镜摄像、显示系统,气腹机,冲洗吸引装置,录像和图像存储设备;2)腹腔镜常规器械,包括 5~12 mm 套管穿刺针(Trocar)、分离钳、肠钳、无创抓钳、剪刀、持针器、血管夹与施夹器等。

1.2 特殊设备

超声刀、结扎束高能电刀(Ligasure TM 血管封闭系统)、各种型号的肠管切割闭合器和圆形吻合器。

2 体位

患者取截石位,右腿低,左腿可略高,头低脚高位并右侧倾斜20°~30°。

3 术者站位

主刀位于患者右侧,第一助手位于患者左侧,扶镜手位于患者右侧站在主刀左侧。

4 Trocar 的位置

初学者推荐采用五孔法。

镜孔:根据患者体型及肿瘤部位选择脐上3 cm 范围内戳孔作为观察镜孔,如果肿瘤位置高位于腹膜反折以上位置,观察孔位置应距离脐远一些以便肠系膜下血管的显露及手术清扫,如果肿瘤位置低位于腹膜反折以下则建议观察孔距离脐更近一些以便远端直肠的解剖。穿刺针进入腹壁后就向脐部方向穿刺,由于脐部腹膜相对固定,穿刺较易成功。待气腹成功后再垂直刺入10 mm Trocar。确认 Trocar 在腹腔内且有无副损伤,继而通过观察 Trocar 末端的侧孔来调整 Trocar 的最佳位置,理论上 Trocar 的腹腔段越短越好,对腹腔操作干扰越小。

主刀:主操作孔取髂前上棘内侧1~2 cm 处,第二操作孔位于主操作孔与观察孔连线中点处。

一助:第一操作孔取左侧髂前上棘内上方2 cm 处,第二操作孔位于第一操作孔与观察孔连线中点处。各个孔之间应有一定距离,减少相互干扰。

 

5 手术步骤

手术路径我们采用由内向外、自中间向两边的中间入路,在助手扇形展开乙状结肠系膜后,以骶骨岬为标记点,自骶骨岬黄白交界处切开腹膜,向近心端解剖,处理肠系膜下动静脉,清扫第三站淋巴结,再自骶骨岬向直肠远端解剖直肠系膜。

手术时需要遵循以下原则:1)无瘤操作:先结扎血管后处理肿瘤、非必要不挤压和接触肿瘤、肿瘤远端肠段切缘距离肿瘤最少2 cm、近端肠段切缘距离肿瘤10 cm,术后冲洗及切口保护;2)TME:保持直肠系膜的完整性;3)保证肿瘤的环周切缘,达到 R0 切除。

我们将手术分为以下步骤(7步):

......

 

作者访谈

用简洁通俗语言总结肥胖患者腹腔镜直肠癌根治术体会

 

受访专家:张文斌,新疆医科大学第一附属医院胃肠外科

记者:May Li, Science editor, AME publishing company

 

为什么选择《肥胖患者的腹腔镜直肠癌根治术手术体会》这个题目?西北地区因特殊的饮食结构,肥胖患者是比较多的,对他们施行腹腔镜直肠癌根治术,有其特有的技术难点,比如说肠系膜下血管的显露、左侧 Toldt’s 间隙的寻找、输尿管、神经以及生殖血管的保护、盆腔空间狭小显露困难、器械相互干扰等。

在操作过程中,稳定性至关重要。肥胖患者,直肠癌手术的第一个重点是起始点,手术从哪一点发动至关重要,我们习惯于从骶骨岬平面开始第一刀,然后自骶骨岬向乙状结肠系膜根部沿 Toldt’s 间隙进行解剖,依靠气腹压力在将气体压入正确的解剖间隙,依靠助手给予适当的张力,步步为营,切忌大刀阔斧,尤其对于肥胖患者,解剖间隙稍纵即逝,需确保每一刀都走在正确的间隙中。

在肥胖患者结直肠癌根治的过程中,我们认为:体位很重要,显露就靠它;取孔是关键,互相不打架;解剖是基础,做胖如做瘦;质脆易出血,操作需轻柔;狭小是难点,以点带全面。

 

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.911
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