微信直播

AME专访|Joe Chang 张玉姣教授:手术已不是早期肺癌的唯一选择

Published at: 2015年第1卷第S1期

钟清华
关键词:

编者按:来自 MD Anderson 肿瘤中心的 Joe Chang 张玉姣教授的团队在 2014 年于 JAMA 发文提出,立体定向放疗(SABR)在老年早期 NSCLC 的治疗,显示 SABR 和手术切除在生存期是没有区别的,这是一个以美国国家级的大数据为背景的回顾性研究,该大数据反应美国当时的真实情况,函括一个国家各个阶层的病人;紧接着在2015年,在 Lancet Oncol 发表比较手术与 SABR 两种方式在可手术一期非小细胞肺癌的随机试验,表明 SABR 可作为可手术一期非小细胞肺癌病人的一个选择,研究一出来立即引起热议。6 月 13 日,在复旦肿瘤医院举行的第一届肺癌长江论坛中,张教授报告后的提问环节也是异常火爆,AME 编辑很荣幸邀请了张教授对大家感兴趣的问题一一作答。

 

此前 AME 编辑部邀请了杨弘医生从外科角度对张教授的文章进行解读,杨医生提出了年龄问题,表示如果该研究剔除高龄患者,如只入组年龄低于 70 岁的患者,长期随访,生存期可能手术组会优于 SABR 组,毕竟手术组的复发率明显低于 SABR 组。对此,张教授表示,如果外科医生觉得年龄高于 70 岁的患者接受 SABR 会有比较好的结果,但是低于 70 则不服气的话,其实可以做一个限定年龄的研究,比如做一个 70 岁以下的,比较外科手术和 SABR , 这是一很好的事情,但做得成做不成又是另外一回事,因为其实入组是很难的一件事情。

而在论坛中,现场有外科医生质疑其手术组的手术结果是否能够代表美国的一级外科水平。张教授的回复是,该文章有3位外科医生的参与,3位 senior 外科医生同时审核通过的;而在研究中,无论是外科还是 SABR 都不能代表一级的水平,而是随机的,代表了普遍的水平。在设计实验的时候,有外科医生的考核标准,如胸外科医生资格证、每年的手术量,但并没有说要挑美国最好的肿瘤医院的医生, 所以并不能代表美国的一级外科水平,但是符合实验 protocol,同样,所有符合 protocol 的 SABR 的都录用,并不一定要一级医院的,其实很多还是社区医院做的。

另外还有胸外科医生认为,该研究中,围术期死亡率过高,背离临床实际,因而质疑其结论。张教授回复,其实围术期死亡率并不高,为4%, 跟文献报道一样,文中专门引用了临床上关于手术并发症和手术死亡率综合性的大数据结果,死亡率是范围内的,而手术三级以上的并发症文献中是 45%,而该研究是 44%。有些外科医生可能会说自己手上的手术并发症和死亡率没那么高,“其实当时我们看到 SABR 的毒副作用为 10 的时候,也很惊讶,觉得我们的没那么高。事实上,每个人都有自己的偏见。”,而前瞻性研究很重要,其原因之一是即使 PI 也不能主观控制实验的结果,数据分析师和治疗师是分开的,结果出来之前,分数多少,两组的优劣都无从得知。“我们做了3年了,结果都出来了,PI 还不知道,我们不允许知道,直到独立的数据分析委员会分析完以后,他们同意 release 之后,我们才拿到结果。”

最后关于该研究入组的病例数小,是否具统计学意义的问题,张教授表示,log-rank 分析是显著性的,hazard ratios 分析结果显著性就成了不可定了。“小样本量当然不如大样本量来的可靠,小病例的研究,可能需要进一步验证这个结论,但是不能就说结论是错的,因而不重视,我们的 p 值是有意义的,但我们需要更大的数据来确认这个结果,这才是科学的态度。”

目前,两个与此相关的研究正在进行,用来验证张教授团队的研究结果。一个是美国的 VALOR study,将会有近 900人 的参加,近期会发布申请结果,如果批准通过,国家将会提供 2000 万美元的经费,另一个是英国的 SABR tools. 而在国内,余金明院士也在进行这个研究,这个课题是很难的,这是课题与理念相关的,其实病人本身和医生都存在偏见。

张教授提到,他们的研究推翻的,其实是,常规的早期肺癌肯定是手术好,这样一个理念。张教授表示,他们的团队是世界上第一个有那么多的证据去证明和重视 SABR 在早期肺癌病人中的应用和研究。除了 SABR 在早期肿瘤中的研究,还正在研究局部 SABR 能否提高4期的寡转移病人的生存期;研究 SABR 结合免疫治疗,是否能够解决 15% 远处转移的病人的治疗,这些都将非常重要的研究。

最后对于 SABR 联合手术的可能方案,张教授表示并没有意义,因为 SABR 的疾控率已经达到 98% ,学科上的联合科研分析是可以的,但联合治疗并没有意义。肺癌的治疗,新的方法越来遇到,挑战也越来愈多。现在局部治疗和系统性控制,高剂量 SABR 再结合靶向治疗或者免疫治疗,把局部控制和远处转移控制加起来,对根治倒会有好处。

 

受访专家|张玉蛟教授,University of Texas MD Anderson Cancer Center 终身教授,胸部放射肿瘤科和立体定向放射科主任,美国放射学会放射肺癌组主席,同时是中美放射肿瘤协会主席。致力于立体定向放射疗法治疗肿瘤,是放射肿瘤研究的顶级专家。张教授是 Journal of Radiation Oncology Biology Physics (Red Journal) 的副编辑,同时是众多国际医学杂志包括丁香园旗下杂志 Journal of Thoracic Disease (JTD) 的编委。

 

编辑|钟清华,AME 出版社科学编辑

2014年 SCI 影响因子发布,AME 旗下两本 SCI 期刊最新影响因子为:JTD: 1.783;CJCR:1.935。同时,AME 最新出版的中英文书也在世界各地学术会议上获得了读者的支持和肯定。因此,AME 全场医学专著限时优惠价出售(每本图书每人限购两件),感谢各位对我们的支持,所有的成绩,都源于你们对我们的信任与帮助。

 

点击链接以活动价购买AME科研时间医学丛书:http://weidian.com/?userid=260520116

doi:

10.3978/kysj.2014.1.906
comments powered by Disqus

附件