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AME钢铁战士|冯波:反思中前进,如何“用”好手术笔记?

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

作者:冯波

上海交通大学医学院附属瑞金医院 外科

 

腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术的入路选择

内容节选

德国学者 Hohenberger 于 2009 年提出完整结肠系膜切除术(complete mesocolicexcision,CME),其基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义:锐性解剖分离结肠系膜平面(mesocolic plane)与壁层平面(parietal plane)。保持完整结肠系膜,廓清清扫区域与中央淋巴结,强调根部断离结肠供血血管,肠管纵形切除范围增大;CME 为结肠癌手术的进一步规范提供了理论支持。研究显示:结肠癌中央淋巴结转移 5% - 11% ,MRC CLASICC 试验 Dukes C2 病例占 6.5%,因此中央淋巴结的清扫非常必要;CME 术可最大限度的清除淋巴结内特殊染色 <2 mm 的微转移以及淋巴结内 <0.2 mm 的游离肿瘤细胞或簇,一个肿瘤标本可有微转移 1- 5 个,这可解释 CME 使 II 期结肠癌的生存获益。Galizia 等前瞻性非随机对比右半结肠癌 CME 术 45 例与传统右半结肠切除术 58 例,结果显示 CME 组无局部复发,肿瘤相关死亡显著降低,提示右半结肠癌 CME 术安全可行,显著降低局部复发与提高生存率,特别能使淋巴结阳性病人长期生存获益。CME 可降低局部复发率,改善结肠癌预后,有望成为结肠癌根治的标准手术方式。迄今,尚无 RCT 研究证实 CME 提高结肠癌远期疗效。

图1 CME 术中横结肠系膜完整游离可自胰腺下缘上下结合解剖,亦可通过 TRCS 完全自下而上拓展进入 IMS。

实现 CME 有两种手术径路,即外周径路(lateral access)与中间径路(medialaccess)。传统开腹手术多采用外周径路,本课题组先前研究认为中间径路腹腔镜CME从技术层面可达到与开腹手术同样的效果。按照比较解剖学理论,系膜间间隙(intermesenteric space,IMS)位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间,经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙(transverse retrocolic space,TRCS)交通,因此横结肠系膜的游离必须进入 IMS。我们认为中间径路 CME 可分为以下两种具体入路:联合中间入路(hybrid medial approach,HMA)与完全中间入路(complete medial approach,CMA)。HMA 需打开胃结肠韧带进入 IMS,从上往下解剖结肠中血管与胃结肠共同干,上下联合解剖胰腺下缘;CMA 则从下往上由 TRCS 拓展进入 IMS,从下往上解剖结肠中血管与胃结肠共同干,从下往上解剖胰腺下缘,见上图1。

作者访谈

思中前进,如何“用”好手术笔记?

 

受访专家:冯波,上海交通大学医学院附属瑞金医院外科,上海市微创外科临床医学中心

记者:May Li, Science editor, AME publishing company

 

在刚开始使用腹腔镜进行胃肠手术时,我们难免会遇到一些困惑。而目前多数文献、参考书,往往强调常规手术方法、手术步骤,规范操作等,却缺乏针对腹腔镜胃肠手术的内容,只在外科手术或者胃肠外科手术的内容里有少许章节谈腔镜。其实,从专业角度看,习惯传统开刀手术的医生,正逐渐采用微创方法去进行胃肠手术,而这一两个论述腔镜的章节,可参考性较小。当然,市面上也有一些跟腔镜相关的书,但更偏重于手术步骤、手术适应性,但对于刚开始使用腔镜开展胃肠肿瘤手术的医生,我想他们更需要的是心得体会,而这恰好是目前市面上书籍较为缺乏的。因此,我觉得《腹腔镜胃肠手术笔记》的一个很大的亮点是,作者作为长期在腹腔镜胃肠手术临床一线的青年专家,他在自己多年实践中,遭遇了不少挫折,在手术理解、并发症处理,也有很多的反思与感悟,针对性非常明显,这正是读者所需要的。

事实上,腹腔镜胃肠手术在国内还是一个比较新的东西,无论是权威专家还是青年医师,他们都可能在实践中遇到一些问题和困惑,就我个人而言,为什么选择了《腹腔镜右半结肠完整结肠系膜切除术的入路选择》作为题目?因为我经常在手术中负责入路选择,我去查过文献,没发现有专门强调入路选择的,但其实手术对入路选择的要求是很高的,做得好或坏,只有自己知道,所以我讲述了如何把握这一细节,这也是一种原创性。我知道这本《腹腔镜胃肠手术笔记》的很多作者,也是和我一样,把自己原创的东西用语言提炼出来,在书中呈现,我觉得这个是非常重要的。

那么,这本书怎么读?仁者见仁,智者见智。如果你正在学习腹腔镜胃肠肿瘤手术,先把这本书买回来,大致地读一遍、过一遍,对哪些内容以后可能会用得着,有个概念了,当以后实际操作中碰到这问题了,再去翻这本书,那我觉得你肯定会获益匪浅。另外,我们还特地为这本书录制了手术视频和讲座录像。个人觉得,讲课与写作的侧重点有所不同,我写作可能更强调逻辑清晰。但是如果是讲课,图文并茂同时,还可以结合语言的优势,把胃镜讲得更透彻。所以,如果读者对我撰写的章节,看书一时消化不了,建议看看我的讲座录像,然后再想,哎,讲清楚了没有?

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.891
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