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AME新书试读|结直肠癌肝转移的外科治疗

Published at: 2015年第1卷第S1期

关键词:

摘要

在中国,结直肠癌发病率正不断上升。近50%的患者最终会发生肝转移,因此认识肝转移的外科治疗手段显得十分重要。近年来肝转移的外科治疗策略有所进步,如门静脉栓塞术和射频消融术等辅助手段,这些辅助方法可使更多的患者具备施行潜在治愈性手术的条件。此外,同时性肝转移治疗中包括围手术期化疗的应用以及肝脏优先理念(颠倒模式)等治疗策略的创新,亦改善了这些患者的预后。然而治疗手段的变革也带来了新的风险,譬如化疗诱发的肝损伤等,对此外科医生必须做好应对准备。

流行病学及背景

结直肠癌是世界第三大癌(1)、东亚第五大癌(2)。中国结直肠癌发病率正不断上升(3),在上海居民中,结直肠癌的发病率为56/100,000,位列癌症前五名(4)。大约40-50%的结直肠癌患者在病程进展中会发生肝转移,而肝转移则成为这部分患者最常见的死亡原因(3,5,6)。手术完全切除是这些患者治愈并长期生存的唯一希望。通过应用多学科综合治疗,目前对于能够接受手术切除的部分肝转移患者(占20-30%),5年生存率已达到47-58%(3,7,8)。

根据国际通用分类方法,结直肠癌同时性肝转移被定义为在原发肿瘤首次确诊时或在原发肿瘤根治术后6个月内发现的肝转移(9)。而相对地,在原发肿瘤根治术6个月后才发生肝转移则被定义为异时性肝转移。

影像学和分期的诊断检查

结直肠癌肝转移诊断和综合治疗中国版指南推荐,对结直肠癌患者的初步分期检查应包括血清AFP、CEA和CA19-9的测定,以及肝脏超声和腹盆腔增强CT扫描,来确定肝转移灶的数量和位置,并排除其他部位的转移灶(9)。对于疑似肝转移的患者,指南推荐行肝脏磁共振成像(MRI)检查以进一步评估。应当指出的是,虽然MRI对于检测肝内肿瘤有较高的灵敏度,但是CT则能很好地显示肝外的病灶(10)。此外,由于存在针道种植和假阴性结果的风险,指南不推荐对疑似肝转移灶例行经皮针刺活检;然而,若在切除原发肿瘤的过程中一旦发现任何可疑的肝脏病灶,则应行切取或切除活检。

对于非转移性结直肠癌患者,原发肿瘤切除术后的影像学随访项目应包含肝脏超声,在术后2年内每3-6个月复查1次,之后的5年内每6个月复查1次(9)。对于II期或III期患者的术后随访监测,指南还建议每年行胸、腹和盆腔增强CT扫描,并另行肝脏MRI对新发可疑肝转移灶作进一步确认。对于结直肠癌肝转移灶切除术后的患者,指南建议术后2年内每3个月复查胸、腹和盆腔增强CT扫描,之后的5-7年内每6-12个月复查1次(9)。所有这些患者均应动态监测CEA水平,2年内每3-6个月复查1次,之后的3-5年内每6个月复查1次。

指南并不推荐使用正电子发射断层扫描(PET)/CT作为结直肠癌的常规分期检查项目(9)。一项英国的回顾性研究显示,肝脏MRI和PET/CT在发现肝转移灶方面有着相似的灵敏度和特异性,而且MRI对小于1cm的病灶有着更高的准确性,尽管该研究同样发现PET/CT在查出肝外转移方面优于增强CT(11)。同样,美国一项研究发现PET检查结果可以作为降低结直肠癌肝转移患者非治疗性剖腹探查手术率的独立预测指标(12)。然而,尚未有研究表明PET/CT的应用能有生存的获益。而PET/CT在检测小于1 cm的肿瘤和黏液性肿瘤方面的作用也十分有限。PET对于阳性的病灶的显示也缺乏特异性,尤其对于炎症可能存在的部位。此外,在化疗后,PET对于病灶处的检测灵敏度可能会有所下降(10)。

虽然超声检查在术前分期派不上用场,但术中超声对于结直肠癌肝转移患者的外科治疗却是一个重要的组成部分。现已证实在多达27%的原发灶或肝转移灶切除术中,术中超声能发现术前螺旋CT没有发现的肿瘤,而且随着患者肿瘤数目的增加,对意料之外的病灶有更高的检出率(13)。因此,肝肿瘤切除手术时应施行术中超声检查。

可切除性和可手术性

可手术性是指患者耐受肝切除的能力(14),包括诸如并存疾病和全身基本功能状态等因素。肿瘤的可切除性则与技术和肿瘤学等因素有关(14)。技术层面上,可切除的肿瘤应具备以下条件:所有的转移灶切除后均可达到阴性切缘且剩余至少两个相邻的肝段,并保留足够的入肝出肝血流、胆汁引流以及残余的肝实质(普遍认为应占总肝体积的20%以上)(10,15)。

以前认为肝转移瘤手术相对禁忌症的肿瘤学因素至少应包括转移灶≥4个和存在肝外转移(16,17)。最近的两项回顾性研究表明,即使患者存在4个或更多的转移灶,如果能够实现彻底切除,长期存活是可能的(18,19)。其中一个研究发现,尽管多个肿瘤结节的存在是总生存率较低的独立相关因素,但与无病生存率无关(18)。在另一项研究中,存在4个或以上的结直肠癌肝转移灶的患者在接受多学科综合治疗后,5年无病生存率和总生存率分别为21.5%和50.9%(19)。此外最近研究发现,即使存在肝转移和有限的可切除肝外转移灶,如肺(20)、局部腹膜以及肝门部淋巴结等(21,22),患者也显示出良好的存活率。然而,在化疗期间出现新发肝转移或肝外转移的患者,除非证实有其他有效疗法,否则不应考虑行手术切除(14)。

 

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本文题图来自网络。

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