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ESTS 2015|王光锁:单孔全胸腔镜肺段切除一体化诊疗小肺癌

Published at: 2015年第1卷第S1期

王光锁
关键词:

编者按:今年第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS大会)上出现了众多中国医生的身影,成为大会一大亮点。在会议第三天MITIG VATS Resections环节中,王光锁医生就“临床Ia期NSCLC双孔转为单孔胸腔镜肺段切除:不影响安全和近期结果(Transitioning from Biportal to Uniportal VATS Segmentectomy for Clinical Stage Ia Non-small Cell Lung Cancer: no compromise to safety and immediate outcomes)”做了研究汇报。下面请看详细内容。

 


王光锁医生在23rd ESTS会场发言

 

该研究回顾性分析该中心前瞻性收集数据库(2011年8月-2014年11月)中双孔和单孔全胸腔镜肺段切除治疗直径≤2cm的NSCLC案例,通过匹配分析年龄、性别、瘤体大小、合并症4个因素,分析围手术期外科和非外科相关结局。结果显示围手术期结局两组无统计学差异。由于双孔组为历史对照,笔者认为,在单中心双孔全胸腔镜肺段切除成熟经验基础上,单孔全胸腔镜肺段切除诊疗小肺癌安全、可行、不影响肿瘤学疗效。

 

笔者认为,成熟、规模化和规范化开展单孔全胸腔镜肺段切除一体化诊疗小肺癌,既是肺癌疾病谱显著变化的需要,同样也对新时期胸腔镜外科医生提出新的要求甚至挑战。低剂量螺旋CT筛查发现的小结节呈现新的特点,更小、更软、更深、跨段间裂、多发,看不见、摸不着,呈高龄化和年轻化(年富力强)两端走。如何以科学、规范的临床决策、通过多学科协作,与患者共同确定手术的必要性、手术时机、手术和随访方案,一方面让小结节患者以更小外科创伤、更大程度肺功能保护、尽可能达到外科治愈的目的,另一方面避免不必要的外科干预(良性比例过多)、过早干预(增加手术的不确定性)或者过迟干预(增加浸润性腺癌的比例)。

 

笔者所在中心在前期双孔全胸腔镜经验的基础上,通过系统整合法国Dominique Gossot全内镜肺叶、肺段技术和西班牙Diego Gonzalez-Rivas单孔全胸腔镜技术的优势,并结合国人的特点,系统星解决单孔技术器械干扰、肺野暴露、直线切割器置入角度限制技术难题和肿瘤学疗效的担忧。

 

笔者认为,单孔全胸腔镜条件下实施肺段切除诊疗小肺癌在现阶段必将衍生出技术层面的多样性甚至争议。5大技术环节需要特别考虑。

 

一、小结节定位。由于上述小结节的特点,不同胸腔镜外科医生使用或设计出诸多不同的小结节定位方案,如术前 CT-guided hook-wire 或microcoil 或硬化剂或methylene blue staining ,磁导航ENB技术,3D CTA ,VAL-MAP(virtual-assisted lung mapping)(日本Masaaki Sato本次会议报告),Radio-guided localization,术中 ultrasonography,DynaCT-guided (Hybrid OR),Mobile CT(O-arm),等等,少部分小结节通过胸腔镜探查或者术中手指触摸即可达到定位要求。笔者认为,实施上述手段的共同“理论”基础是:小结节在实施切除前一定要明确定位,该基础是基于传统手术先探查再切除的思路。实际上由于现有螺旋CT 三维重建技术手段的应用和腔镜肺外科医生肺段三维解剖的深入认识,通过CT三维重建(冠、矢、横断面)术前确定靶结节所在靶肺段,直接实施靶肺段切除,标本离体,手指触摸定位标记后交病理科术中冰冻完全达到要求,即Preoperative 3D CT和 in vitro finger palpation手段。争议在于临床是否会有离体后仍然触摸不到的案例?该团队通过控制手术时机,确定8mm左右作为干预的门槛,一方面避免过早干预导致可能是过度手术的争议,另一方面避免结节过小触摸不确切的尴尬。笔者认为,8mm结节即便是pure GGO也一定能在离体标本中触摸到。对于临床极高危患者,需要5-8mm即需要干预的案例,笔者经验是标本离体不必急于触摸,待靶肺段气体进一步排出后触摸也会容易定位,一般需要5分钟左右。但笔者同样认为,如果实施楔形切除、亚肺段切除,建议采取必要的定位手段。因此,实际上,绝大多数小结节案例无需上述特殊定位技术。

 

二、安全边界。目前对于肺段切除的边界要求主要有以下推荐:①Ginsberg and Rubenstein LCSG:≥2cm 或margin-to-tumor ratio≥1;②Sawabata:>maximum diameter;③El-Sherif:≥1cm。实际上,放疗科医生Giraud P,在试图回答小肺癌镜下局部浸润程度的研究中发现,对于腺癌,局部浸润在GTV(gross tumor volume)之外,不超过8mm,鳞癌不超过6mm(Evaluation of microscopic tumor extension in non-small-cell lung cancer for three-dimensional conformal radiotherapy planning.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 ;48(4):1015-24)。因此,基于该数据,即便在CALGB 140503和JCOG0802/WJOG4607L长期生存结果未能给予临床决策足够高的证据之前,实施常规(联合基底段、尖后段、固有段等)甚至联合肺段切除(跨段间如位于前段和上舌段间GGO,舌段联合前段)是可行的,不建议实施楔形或亚肺段切除。上述情况下,该中心案例,结节离段间层面一般达到3-5cm以上,因此是安全的。

 

三、段间裂层面的确定和分离技术。临床上最常用的是建立ventilated-deflated line,其他如selected jet ventilation in the segmental bronchi to be divided;infrared thoracoscopy with indocyanine green等。单孔条件由于对于视野暴露的更高要求,采取相反的措施更加合适。先低压力、低潮气量通气确定靶肺段支气管、直线切割器断离后,全肺通气,使得气体通过段间裂层面肺泡孔通过一定量的气体,然后塌肺,仅保留靶肺段一定程度的通气。段间裂分离主要有电刀和stapler分离两种方式,多数笔者采用后者,但由于单孔条件的暴露限制、stapler开口的限制和肺组织一定的厚度,笔者采用endoscopic long oval forceps shaping followed by stapler division 方法能够快速、安全解决该问题。

 

四、淋巴清扫的问题。小肺癌到底需要多大程度的清扫,甚至无需采样?从技术角度,单孔条件亦能安全高效达到en bloc清扫的要求。问题是小肺癌是否必要?目前还有争论,日本笔者认为,GGO瘤体消失比率(TDR =1 − (maximum diameter in mediastinal window /lung window)≥0.25无需清扫。上海赵珩等认为pure GGO无需清扫,但对于part-solid或solid GGO,特别是发现时有临床症状或CEA≥ 5 ng/mL应该进行系统清扫。该文笔者初步数据亦提示这一点,该组数据仅1例(1.1%,1/87)1.2cm实性小结节,发生1枚肺门淋巴结转移。笔者保守认为,在未有高级别循证证据前,建议小肺癌患者仍然常规系统清扫或采样,这一点不容忽视。

 

五、何时中转肺叶(此处中转并非指技术因素)?目前证据认为,对于术中冰冻病理提示手术切缘阳性,淋巴结阳性或浸润性腺癌,建议转为经典肺叶切除加系统淋巴清扫。胸膜侵犯(visceral pleural invasion,VPI)对于手术范围的影响尚存争议,Hattori A等认为,VPI对实性小体积肺癌的预后具有重要的预测价值,但对非实性肺癌患者的预后没有价值,因此他们结论认为,对于以GGO为主要表现的肺癌若出现VPI不应升级TNM分期及行术后化疗。但在今年ESTS-IASLC Joint Session环节,Goldstraw P在即将推出的8th NSCLC staging system proposal中提到,新版肺癌T分期所有因素均源于肿瘤大小(tumor size),与其他因素如VPI,瘤体与隆突的距离等无关。

 

因此,尽管争议尚在,孰优孰劣尚存争论,笔者认为,只有在充分考虑到并合理解决好上述问题的基础上,安全可靠的实施治愈性的单孔全胸腔镜肺段切除小肺癌根治术才会得到有效的开展。而随着宣传驱动的肺癌筛查项目的广泛开展,更小创伤、更大程度肺功能保护的单孔肺段一体化诊疗小肺癌将会得到更大程度的应用。

 

会议主席Dominique Gossot教授和Sanghoon Jheon教授对于该团队开展的单孔全胸腔镜肺段切除一体化诊疗小肺癌的系统经验给予充分肯定。

 

本届ESTS的最新消息进一步提醒我们,肺癌诊疗出现重大飞速进步,特别是小肺癌大量涌现,肺段切除重新成为临床关注热点的今天,更加需要强调循证医学理念,通过严谨科学的临床研究加以证实,通过更加科学、规范的临床实践加以验证。同时也呼吁新时期胸外科医生继续创新、为每一位患者提供最有效、最安全的治疗方案。ESTS主席Alper Toker在主旨演讲,革新与毁灭:胸外科的新时代( Creative destruction: a new era in the field of thoracic surgery),充分强调这一点,胸外科需要创新驱动发展,同时亦需要充分认识到技术创新的风险,牢记医学使命和医生专业素养,让每一次创新真正使我们的患者受益。

 

笔者|王光锁,暨南大学第二临床医学院,深圳市人民医院胸外科,外科学博士,主任医师,硕士研究生导师,副教授。先后赴德国杜伊斯堡-埃森大学、西班牙拉科鲁尼亚大学、香港中文大学威尔斯亲王医院、美国哈佛大学学习研修。

 

ESTS 2015系列文章

▪Alan Sihoe: AME-ESTS病例挑战赛的感想与收获

▪会议亮点:Joint ESTS-CATS Symposium

▪前言:最新理念、重要研究、未来挑战——谨将这期精彩特刊献给每位胸部疾病领域工作者

▪胸外科专科培训之欧洲视角

▪肺癌的机器人肺叶切除和肺段切除术结果及手术方法

▪肺癌患者肺切术后的生存质量

▪胸外科病人安全与《欧洲胸外科医师协会量表》

▪外科手术量,术后生存情况与手术质量之间的关联

▪针对因原发性肺癌而接受肺切除术患者的护理引导教育项目

▪第23届欧洲普胸外科年会热点前瞻

▪直击南欧"世界杯",Post Graduate Course世界杯花落谁家?

▪方文涛:点评临床T1a期影像学表现侵袭性肺癌肺段和肺叶切除后局部复发的比较

▪郑斌:更优的肺部结节预测模型

▪晚期肺神经内分泌肿瘤的多学科治疗

 

回复关键词“ESTS 2015",可查看ESTS 2015 精彩系列文章。

 

第23届欧洲胸外科大会(ESTS 2015)的大会主席、来自意大利的Enrico Ruffini教授和英国的Alessandro Brunelli教授共同担任客编,为AME旗下JTD组织了一期精彩专刊,特刊已于正在葡萄牙里斯本举行的ESTS 2015 会议上亮相,这期专刊对2014年ESTS大会重要内容进行了总结,点击链接即可查看。http://www.jthoracdis.com/issue/view/136

Doi:

10.3978/kysj.2014.1.844
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