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ESTS 2015|刘伦旭:VATS困难情况处理的中国经验

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘成武
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编者按:2015年5月31日至6月3日,第23届欧洲普胸外科大会在葡萄牙里斯本召开。本次会议特别开设了中欧专场论坛,来自四川大学华西医院胸外科的刘伦旭教授作为第一届中欧论坛共同主席,在大会上做了精彩报告《Troubleshooting VATS in China》,向来自全世界的普胸外科专家分享了胸腔镜下困难情况处理的经验。下面请看四川大学华西医院胸外科刘成武医生为我们作的现场报道。

刘伦旭教授首先介绍了胸腔镜下的主要困难情况包括:肺裂发育不全、困难肺门(碳化淋巴结或肿瘤浸润)、镜下出血等。刘伦旭教授分别介绍了针对上述不同情况的处理策略和方法。

首先,良好的手术视野和操作角度是胸腔镜手术顺利进行的基础,因此,腔镜切口的布局就显得尤为重要。刘伦旭教授提出的“通用基础切口”改变以往“对称”的切口理念,提出切口布局“非对称”和“垂直—平行”理念,使得主操作孔正对肺门更加利于肺门结构解剖,而器械放置与心脏大血管等重要结构平行,与需切割的支气管、肺血管等垂直,更加有利于器械的放置。同时变革了传统经肺裂解剖分离肺内血管的方法,设计了避开肺裂经肺门操作的手术流程,提出了“单向式肺叶切除术”:始终在肺根部操作,由表及里,逐级深入,最后处理肺裂,有效避免了经肺裂解剖导致的解剖困难和术后漏气,避免了术中来回翻动肺叶,使肺叶切除思路更加清晰易懂,更易学习及掌握。

胸腔镜下出血是胸外科医师都不愿碰到的,而血管损伤性大出血一旦发生,往往非常凶险,通常需要紧急中转开胸。而刘伦旭教授提出的“吸引-侧压止血法”使镜下血管损伤性大出血的处理成功率达到近90%,有效解决了镜下大出血处理的世界性难题。其主要技术精髓是:吸引器侧压控制出血,清除出血以清晰显示出血部位,然后根据不同情况采取不同的缝合修补方法:直接滚动缝合、以Alis钳钳夹破口后缝合、阻断控制肺动脉近心端后缝合破口。演讲中刘伦旭教授播放了奇静脉损伤出血、下腔静脉损伤出血、肺动脉撕裂出血、切割闭合器故障导致血管残端爆裂出血等不同情形的镜下处理视频,向大家清晰展示了“吸引-侧压止血”的具体处理过程。

肺门部炎症粘连、碳化淋巴结嵌顿、转移淋巴结或肿瘤直接侵犯往往造成肺门解剖结构紊乱,血管、支气管解剖分离困难,阻碍手术在镜下顺利进行,若鲁莽操作强行分离则易造成血管、支气管损伤导致严重并发症。刘伦旭教授将上述情形总结为“困难肺门”,并根据不同情形提出了四种不同的处理策略,解决了困难肺门问题。首先,需要评估局部情况:可解剖分离、不可解剖分离?然后在肺动脉预防性阻断的基础上针对四种不同情况采取不同的处理方法。1:评估目标血管分支可解剖分离,但损伤风险极高,则预防性阻断控制肺动脉近心端,解剖后结扎离断; 2:评估目标血管分支难以解剖分离,预防性阻断肺动脉近心端,解剖后缝扎离断; 3:预防性阻断控制肺动脉,以切割闭合器切除部分肺动脉侧壁血管成形; 4:评估肺动脉移行主干侧壁受累较多,需切除部分较多,若采用切割闭合器成形后血管可能狭窄,则解剖周围结构后预防性阻断控制肺动脉近、远心端,再切除受累肺动脉后以Prolene线修补成形。

胸腔镜下肺癌纵隔淋巴结清扫一直以来也是胸腔镜肺癌外科的难点之一,纵隔淋巴结深埋于纵隔重要结构之间,暴露困难,清扫角度、空间有限,因此许多胸外科医师采用传统“抓持”暴露的策略。但这种清扫方法所需器械较多,容易造成器械在有限空间内相互干扰,而“抓持”还容易造成目标淋巴结破损,不利计数,甚至有可能造成肿瘤细胞播散。为了解决上述困难,刘伦旭教授提出了胸腔镜“无抓持整块纵隔淋巴结清扫法”,常规器械“一专多能”潜能,精简器械进出,借助吸引器的吸力及其“棍形”特征,“无抓持”把控、暴露淋巴结,配合电凝钩或超声刀,并依据不同站点淋巴结的解剖特点设计各站淋巴结的程序化、模块化切除,最终实现各站淋巴结的整块切除及解剖标志结构的骨骼化。

最后,刘伦旭教授总结道:要想真正让胸腔镜手术体现出其“微创”的优势,真正造福于患者,所有胸外科医师在开展胸腔镜手术前必须经过严格的培训;以患者为中心,始终以安全为首要前提,精细操作,预防为主;在遇到困难情况时,保持冷静的头脑,量力而为,采取适合自己的处理方法,确保手术安全。

 

笔者|刘成武,四川大学华西医院胸外科。

 

 

ESTS 2015系列文章

▪Alan Sihoe: AME-ESTS病例挑战赛的感想与收获

▪会议亮点:Joint ESTS-CATS Symposium

▪前言:最新理念、重要研究、未来挑战——谨将这期精彩特刊献给每位胸部疾病领域工作者

▪胸外科专科培训之欧洲视角

▪肺癌的机器人肺叶切除和肺段切除术结果及手术方法

▪肺癌患者肺切术后的生存质量

▪胸外科病人安全与《欧洲胸外科医师协会量表》

▪外科手术量,术后生存情况与手术质量之间的关联

▪针对因原发性肺癌而接受肺切除术患者的护理引导教育项目

▪第23届欧洲普胸外科年会热点前瞻

▪直击南欧"世界杯",Post Graduate Course世界杯花落谁家?

▪方文涛:点评临床T1a期影像学表现侵袭性肺癌肺段和肺叶切除后局部复发的比较

▪郑斌:更优的肺部结节预测模型

▪晚期肺神经内分泌肿瘤的多学科治疗

 

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