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AME特邀评论|SABR与手术是否都是早期非小细胞肺癌治疗的金标准?

Published at: 2015年第1卷第S1期

祝鸿程
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【编者按】2014年10月15日,JAMA发表了一篇来自美国 Shervin M. Shirvani 等开展的一项研究,结果表明,老年早期非小细胞肺癌患者接受肺叶切除比亚肺叶切除预后较好。倾向性匹配分析表明,对于非常晚年和合并多种并发症的患者 SABR 可能是一个很好的选择。AME旗下ATM杂志针对此话题,特邀了国际专家进行了探讨,以下是来自加拿大Western University的Alexander V. LOUIE医生的点评,题为“Stereotactic Ablative Radiotherapy and Surgery: Two Gold Standards for Early-Stage Non-Small Cell Lung Cancer? ”,感谢祝鸿程医生对此文的精彩编译。

自从二十世纪六十年代肺叶切除术作为局限期肺癌病人的首选治疗方式以来,手术一直在早期非小细胞肺癌(T1-T2aN0M0)治疗中占主导地位。尽管九十年代以来发现,通过楔形切除术或肺切除术的亚肺叶切除比肺叶切除术在局部控制(LC)与总生存(OS)方面没有优势。然而,考虑到高龄患者肺功能较差,这一概念最近一直在被挑战。

对于早期不可手术的非小细胞肺癌患者,常规分割放疗相较未治疗患者有一定获益,但是却无法达到手术带来的局部控制与总生存方面上的优势。随着立体定向放射治疗(SABR/SBRT)在21世纪的兴起,通过呼吸运动控制、图像引导以及放疗计划系统的进步,放射肿瘤学家能够在更少更精确的分割次数中给患者带来剂量更高、肿瘤适型性更好(生物有效剂量 > 100Gy)的放射治疗。早期回顾性研究证据显示SABR的有效性,长期随访表明能够提高OS。前瞻性单臂临床试验显示可手术的和不可手术的非小细胞肺癌患者使用SABR与手术治疗在LC与OS方面具有类似疗效。

考虑到已经进入PET对肿瘤分期的时代,越来越多的争论将SABR作为可手术非小细胞肺癌患者的选择。基于目前最新科技比较SABR与手术的随机临床试验(RCT)能够为早期可手术的非小细胞肺癌患者提供最高级别证据。过去的十年中有三项RCT(ROSEL、STARS、RTOG 1021/ACOSOG Z4099)比较SABR与标准手术治疗对早期非小细胞肺癌患者的效果,然而由于获益有限提早结束。

在RCT无法进行情况下,只能用其他形式良好设计、评价效能高的研究来为患者和医生提供更多的选择。事实上,许多单中心回顾性研究数据已经报道了SABR对早期非小细胞肺癌的结果,然而这些结果是有偏移的。为了减少偏移,Shirvani等最近通过SEER-Medicare数据库,以倾向评分配比回顾分析,比较了手术与SABR的效益。SEER数据库广泛的人群覆盖基础克服了不同地区的差异,使结果更具说服力。倾向配对评分也弥补了不同患者之间基线信息的差异,只有评分类似的患者才被纳入分析。值得注意的是,本研究中的手术治疗指的是肺叶切除术或者亚肺叶切除术。肺叶切除术作为标准治疗方式与亚肺叶切除以及SABR比较。由于SEER数据的限制,亚肺叶切除术没有进一步分为肺楔形切除术以及肺段切除术。数据的限制使的只有直接比较亚肺叶切除术与SABR的差异。

通过这种方法,Shirvani等能够直接提供有价值的信息比较SABR与手术的差异。首先,基于人群的大数据本身在肺叶切除、亚肺叶切除以及SABR患者之间有很大的基线差异。例如,接受SABR的患者往往年龄八十以上、女性、Charlson合并症指数较高、需要吸氧且一般状况较差。同时SABR患者往往通过PET进行分期,缺少基于手术的纵隔淋巴结分期。 在未经校正的数据中,肺叶切除术跟亚肺叶切除术和SABR比显示更好的长期(>6个月)OS。这可能与亚肺叶切除术和SABR组患者高龄、合并症较多有关。亚组分析显示,SABR跟肺叶切除术比治疗后6个月内有较高的OS,这使得考虑治疗相关死亡变得尤为重要。

通过倾向配比评分分析,尽管发现肺叶切除组比SABR组在1年生存方面有无统计学差异的优势差异,然而两组总的OS及疾病相关生存(DSS)无明显差异。就肺叶切除术和亚肺叶切除术比较而言,肺叶切除术在OS及DSS上均显示优势。

Shirvani等的研究存在一些不足。比如:SEER-Medicare数据库仅包含有保险的患者,不包括一些非裔美国人、社会经济地位较低的患者等,这些患者可能更多的在基本医疗保障机构接受治疗;数据库大多数为65岁以上患者;比较局部控制与复发转移的治疗相关毒性也相对缺乏。然而由于其足够的样本量和强大的统计学优势,这些不足不能掩盖本研究对SABR在早期非小细胞肺癌使用的贡献。有趣的是,另一项使用SEER-Medicare数据库的研究也在不久后发表。后者的研究限制2007年-2009年,也使用了倾向配对评分配比病人差异,却没有比较T分期以及病理。手术组(肺叶切除术与亚肺叶切除术未分开)的2年DSS与SABR无差异,OS却有优势。SABR组3个月的OS比手术组有优势,再一次强调了这两钟治疗方式在治疗相关死亡的差异。

越来越多的回顾性研究证据显示SABR和手术在早期非小细胞肺癌患者可以达到相似的疗效。最近正在进行的分析以及提前结束的RCT展示出SABR与手术在无复发生存、局部控制以及远处控制方面的前景。同时,尽管有些研究样本量较小,也显示出SABR在OS上的优势。可以预见在不久的将来,这些研究将会导致早期非小细胞肺癌患者更深入的多学科讨论。当临床SABR与手术能达到相似的临床疗效,共同的探讨与决定显得尤为重要。当专家可以基于现有证据,对利弊考虑周全,给病人提供更慎重的建议。

 

译者|祝鸿程,南京医科大学第一附属医院博士生,师从孙新臣教授,主要从事胸部肿瘤放射生物学、放化疗敏感性以及肿瘤免疫微环境的基础和临床研究。

点击链接可欣赏英文原文。http://www.atmjournal.org/article/view/6519

Doi:10.3978/kysj.2014.1.830

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