微信直播

ASCO 2015|改善生殖细胞肿瘤的治疗方法

Published at: 2015年第1卷第S1期

任怡久
关键词:

编者按:2015年美国临床肿瘤学年会(2015ASCO annual meeting)正在美国芝加哥如火如荼进行,AME&丁香园的展位号是23118,诚邀各位与会专家来转一转哦!我们也将继续为您播报ASCO 2015精彩新闻,敬请关注!

背景介绍:目前,针对新确诊的男性生殖细胞肿瘤患者治疗的预后是卓越的,大约90%的患者可以得到治愈。然而,治疗方案上仍然存在争议。三位专家就这个议题在5月29日ASCO的“生殖细胞肿瘤治疗的争议”教育会议上进行了讨论。

George J.Bosl博士,来自斯隆凯瑟琳纪念医院,作为本次会议主持人,坦言:“扪心自问,我们是不是还能做的更好?答案显然是肯定的。”

根据肿瘤的种类不同,生殖肿瘤的复发率可以很低,所以尽可能降低治疗相关毒副作用应是最优先考虑的。Alan Horwich博士,来自癌症研究学院和皇家马斯登NHS信托基金会,讨论了针对生殖细胞肿瘤患者进行监测与辅助治疗等方面的应用。

“监测,特别是早期监测,已经得到了相应的重视,” Horwich博士介绍道,“然而是否需要更多的检查已经引起质疑。一项2007年发表的前瞻性研究关注了较激进的监测是否能改善预后。在这项研究中,414位I期非精原细胞瘤患者被随机分为两组,一组在第3, 6, 9, 12和24个月分别接受一次检查,另一组在第3和12个月分别接受一次检查。该研究未发现预后改善的明显差异”。

Horwich博士认为对于非精原细胞瘤,在未选择病例系列中的总复发率约为26%-30%。在许多研究中都指出淋巴血管浸润是最重要的预后因素。去年发表的一项研究纳入了1139名男性患者进行监测,发现有44%的淋巴血管浸润阳性患者发生了复发,而只有14%的淋巴血管浸润阴性患者发生了复发。复发的平均时间为6个月,有90%的复发发生在2年内。值得注意的是,该研究中只有17%的进行监测治疗患者为淋巴血管浸润阳性,明显低于以前的早期研究。Horwich博士指出该现象反映了诊疗实践中的改变,更多的淋巴血管浸润阳性患者更频繁的接受了辅助化疗。

至于精原细胞瘤,绝大多数刊发的研究发现监测后复发率约为15%-19%。“针对这部分患者建立预后因素十分重要”,Horwich博士说。一项2002的研究发现监测中发生复发的危险因素主要为肿瘤大小和浸润睾丸网:肿瘤大于100px和浸润睾丸网的患者复发率为31.55,而只有以上一种因素的患者复发率为15.9%,没有以上任何一种因素的患者复发率则为12.2%。

西班牙肿瘤协会的一项组合分析证实了以上两个因素的重要性。在1994-2008年诊断为精母细胞瘤的744位男性患者中,396进行了监测治疗,复发率为15%。其中肿瘤大于100px和浸润睾丸网的患者复发率为27%。Horwich博士指出,是否浸润睾丸网有时候难以辨别,但这两个因素有助于评判监测治疗的适应性。

至于非精母细胞瘤,腹膜后淋巴结清扫(retroperitoneal lymph node dissection, RPLND)视作可行的选项,并辅助行博来霉素、依托泊苷和顺铂方案(bleomycin, etoposide, and cisplatin,BEP)的单轮化疗。而对于母细胞瘤,辅助放疗和一或两轮的卡铂化疗是可行的。

就精母细胞瘤而言,一项2008年开展的纳入382个患者的试验发现行BEP方案化疗组患者2年未复发率为99%,而行RPLND治疗的患者未复发率为92%。同时,放疗出现了增加精母细胞瘤患将来罹患第二种恶性肿瘤机率的现象。在一项开展了30年的纳入2543位患者的研究中,接受放疗患者20年后罹患第二种癌症的机率是同龄对照组的2倍。

“很明显该疾病的治愈率应该很高,”Horwich博士说道,“我们进一步研究的挑战在于更精确地将危险度分级并说明单轮辅助化疗是否具有长期的毒副作用”。

挽救治疗

“对于那些接受第一阶段化疗复发的睾丸癌患者,指南中有关挽救治疗的部分不是很清楚,” Lawrence H. Einhorn博士,来自印第安纳医学院,说道。

“挽救治疗中存在某些陷阱,”Einhorn博士说道,“患者只有在真正需要的情况下才能接受挽救性化疗”。升高的肿瘤标记物如HCG 和AFP并不能如实反映复发——大麻使用,单核细胞增多症和其他因素都能影响读数。

如果复发真的发生了,挽救治疗仍是选择之一。“生殖细胞肿瘤不仅是化疗药物最敏感的实体瘤,还是一种手术切除伴腹膜后淋巴结清扫治愈率最高的疾病,”Einhorn博士说。对于病灶仅局限于腹膜后腔的患者,挽救手术优于挽救性化疗。

对于更适合挽救性化疗的患者,可以根据是否铂剂耐药分类;4周第一阶段化疗使用铂剂组合的为耐药组,其他的则为铂剂敏感组。

对于具体的用药,Einhorn博士指出医师应该优先考虑患者未曾使用过的化疗药物。

在一项1996开始的由Einhorn博士课题组主导的试验中,184位序贯患者在行外周血干细胞移植术前接受了大剂量化疗。队列中,116位患者(63%)持续无瘤生存,而40位被认为铂剂耐药患者中有18位(45%)无瘤生存。该研究中使用了两类大剂量化疗药物,但是Einhorn博士指出没有数据支持其中任一类药物要优于另一类。

目前,没有一项前瞻性研究能够比较大剂量与中等剂量化疗方案。一项在2010发表的纳入1594位患者(773中等剂量,821大剂量)的回顾性研究中却发现大剂量组有更好的2年无进展生存率(49.6% vs. 27.8%, p < 0.001)。同时,大剂量组具有更好的5年总生存率(53.2%vs. 40.8%; p < 0.001)。

目前有一项计划中的III期试验,称为TIGER试验,意在比较哪一种大剂量化疗方案最有效。

迟发性毒性作用

最后,Bosl博士阐述了迟发性毒性作用的治疗。尽管生殖细胞肿瘤的治愈率非常高,但是仍有一些问题需要解决。“我们必须记住生殖细胞肿瘤生存者只占全部肿瘤生存者极少的一部分”,Bosl博士说,“这些幸存者,大约有数十万人,都可能发生迟发性副反应”。

“在未来几年里这些幸存者的治疗必须引起我们的重视,”Bosl博士说。生殖细胞肿瘤的存活者通常会有永久性的周围神经病变,耳毒性病变以及性腺机能减退等,还有不太常见但是可能严重威胁生命的事件发生,比如心血管疾病与再发恶性肿瘤等。

发表于2011年的一份研究中报道,932例患者接受顺铂治疗后,18%发生了血栓事件。大多数为肺栓塞,但是还有11%例发生了动脉栓塞。Einhorn博士指出生殖细胞肿瘤是血栓栓塞症的高危因素。

当治疗恶性肿瘤时我们需要考虑到血管性事件的发生。根据2011年的一份研究,接受化疗与放疗者发生主动脉疾病的风险是相近的(但是低于手术),但是当患者同时接受化疗与放疗时,两者似乎有协同效应。

至于再发性恶性肿瘤,在许多病人中,定期随访替代放疗的方法在一定程度上降低了发生风险。不过,2005年前大多数精原细胞瘤患者仍接受了放疗,因此仍需要密切观察。

至于原发性肿瘤,与生殖细胞肿瘤患者身上的其他问题一样,Einhorn博士强调“我们需要用长远的眼光看待迟发性毒性反应的不同形式”。根据2005年的一篇报道,睾丸癌幸存者发生其他实体肿瘤的危险期增高至少35年。

Bosl博士还讨论了生殖细胞肿瘤的生物学特性以及临床相关性。他说尽管我们一直在恶性肿瘤中寻找可控突变的靶点,但是找到的还很少。有些小样本试验发现了靶向药物作用无效或效果很小的KRAS, BRAF及其他一些突变类型。然而,一些最近的研究发现某些p53基因突变类型可能是可控靶点。

Bosl博士总结并呼吁进行大型的国际化试验,例如Einhorn博士提到的TIGER试验,这有可能提升这些肿瘤的治疗效果。

本文译自ASCO Daily News

译者|任怡久,男,2010年起读于同济大学医学院八年制试点班,曾获得国家奖学金、同济大学一等奖学金等荣誉。2015年起硕博连读阶段师从上海市肺科医院胸外科陈昶教授,已经发表论文2篇,1篇中华核心期刊,1篇SCI。目前主要研究早期肺癌的基因水平改变及相关分子标记物。

编辑| Molly Wang, science editor, AME Publishing Company

更多学术内容请关注AME科研时间医学丛书:

点击阅读原文进入微店购买上述精彩专著;http://weidian.com/?userid=260520116

Doi:10.3978/kysj.2014.1.824

comments powered by Disqus

附件