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ASCO 2015|教育会议专场:基因检测的临床困境

Published at: 2015年第1卷第S1期

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编者按:近年来,基因检测技术越来越受到研究者的青睐。基因检测通常被认为是医生和病人接受某种治疗或预防,以及决定家人所面临的风险的依据。2015 ASCO年会将在本周日-五月31日11:30-12:45召开专场会议,先来看看今年有哪些热点吧!

本次教育分场“2015基因检测:谁掌握数据、如何反馈结果、以及其它临床困境”将着眼于如何通过基因检测实现这些目标,更重要的是临床医师和基因顾问所面临的临床困境。

Wendy Kohlmann(科学硕士、认证基因顾问,CGC certified genetic counselor),犹他州大学Huntsman肿瘤研究所基因检测部门主任,将会主持本次会议。她表示,本次会议的目的在于审视新技术如何改变了基因检测的格局,我们对于基因检测的已知和未知,以及如何与病人交流这些复杂信息。

基因检测和结果反馈的挑战

Kohlmann女士将会突出多基因检测组合带来的崭新挑战。多基因检测组合容许以同等价格检测多种基因,确保了导致遗传性癌症的更多突变可以得到检测。然而,这些组合同样包括了一些未广泛研究的基因,这些基因是精确的癌症风险评估和管理指南所不曾涵盖的,对于未分类的基因变异的检测很常见。

如何向患者解释这些复杂的结果极具挑战性,但是Kohlmann女士强调供应商可以通过合适的预测咨询来帮助患者准备和理解这些结果。患者必须知道从多基因检测组合得来的潜在发现以及高风险和中度风险基因之间的差异。在这种讨论中,患者的期望值需要进行适当管理。

Kohlmann女士将通过数个实例来说明基因检测组合的效果。一个典型案例是一位女性由于其母亲的卵巢癌病史,从而自己寻求做BRCA1和BRCA2基因检测。这位女性准备如果她一旦被发现有卵巢癌相关基因突变,就会立即进行预防性卵巢切除术。

多基因检测组合发现了CDH1基因突变,这个突变和胃癌高度相关。鉴于此种情形,这位女性被转诊至基因顾问。

这项出乎意料的结果引发了诸多问题。这种突变的风险是否和家族多例胃癌家族史的CDH1基因突变携带者的风险等同?是否家族史是不准确的?这位女性对于胃癌风险管理的需求是什么,毕竟这不是她最初的关注?什么最能帮助她理解这个发现所传达的风险?

Kohlmann女士将会使用这个案例来突出预测咨询的重要性,尤其在于前期采集和评估家族史以及让病人准备可能的测试结果。她将提出不可以病人的准备和结果的反馈分开,这是同一个流程。Kohlmann女士说,如何帮助病人准备将会决定了结果的公布。

由于基因检测的复杂性日益增长,基因咨询顾问可以作为这些额外咨询服务的帮助来源。特别是由于临床实践的繁忙,基因顾问与肿瘤医师的合作变得尤为必要。

基因检测组合的临床有效性

扩展多基因检测组合的临床有效性,William D. Foulkes(临床医学学士、科学哲学博士)加拿大麦吉尔大学肿瘤基因项目主任、Jewish总医院肿瘤基因实验室主任,将会发表言论:当基因检测时代来临,少一点可能意味着更多。

Foulkes博士确信过去发生的两件事情对乳腺癌的基因检测有帮助。第一件是,最高法院在2013年六月驳回了Myraid Genetics的上诉,让多基因检测组合更易进行。在分子肿瘤协会与Myraid Genetics的案子中,最高法院裁定:Myraid 并没有创造任何东西,它发现了一个重要且有用的基因,但是基因的分离鉴定并不是一个发明行为。这项裁定终结了Myraid Genetics公司对于BRCA1 和BRCA2基因突变检测的垄断地位。

其次,由于下一代测序技术的应用,可以同等价格检测更多基因变为可能。从而让多家公司可以提供有关多种癌症和其它疾病的多基因检测组合。

Foulkes博士将会指出对于很多临床医师来说,多基因检测组合的结果带来了一个临床难题,虽然BRCA1和BRCA2基因的缺陷提供了突变管理的策略,但对于组合里的多种基因来说是没有类似的明确的管理。再者,对于Foulkes博士来说,乳腺癌易感基因检测组合里的很多候选基因是存疑的。

Foulkes博士提出疑问:“如果仅仅因为我们可以做多基因检测,那么我们就应该做吗?他觉得:虽然多基因检测可以让医生进行更多检查,但是医生应当谨慎处理。

“让所有人检测所有项目,再让基因顾问解决一切,这很有吸引人。然而,采取这一步骤,特别是没有许可下,对易感家庭成员进行检测,随之而来的隔离问题,可能会给我们带来麻烦。”Foulkes博士说。

对一项可用于临床实践的新技术的评价

Mark E. Robson,医学博士,斯隆-凯特琳癌症中心临床基因检测部临床主任,将会分享有关评价当缺乏临床数据的新技术可用于临床实践的观点。这个讨论的重要性在于多基因检测组合,特别是BROCA,肿瘤风险组合,都是在缺少临床结果的情况下进行的。

Robson博士将会提出类似问题“我们如何将新技术从研究转化为临床实践?”、“如何将新技术变为新的护理标准?”

对于药物来说,从研究转化到临床研究有一条非常明确的道路:前期研究,多期临床试验,临床采用,并最终成为标准护理(SOC)。对医疗器械来说,同样有一个线性道路:从研究,到美国FDA放行,到临床采用并成为SOC。

对于基因检测来说,并没有明确的路径。Robson博士展示了 EGAPP(基因检测的实践与预防的评价倡议)如何协助研究转化进入临床。EGAPP由疾病控制与预防中心的公共健康基因组办公室建立,基于证据和循证来评价基因检测和基因应用是否合适进入临床应用。

相对于基因组的应用,根据EGAPP的框架,基因组检测的分析有效性、临床有效性和临床应用的判定都非常重要。Robson博士将会探讨每一个话题。

分析的有效性是确定测试如何良好的测量它所声称的。临床有效性决定了在诊断或预测风险的测试精度;测试的敏感性和特异性,有助于确定临床有效性。罗布森博士认为,临床实用性是临床疗效的证据和测试病人护理获益的有用性。医生通常使用测试,无论临床效用,因为它们都是可行的。然而,可行并不等同于临床实用性。

作为对可诉性和临床应用之间缺少一致性的例子,罗布森博士将表明,雌激素受体阳性的乳腺癌基因表达谱–是可操作的,与21% - 74%的患者治疗建议的变化有关,与13% - 34%的患者因此接受更少的化疗。然而,基因检测的临床应用正在被临床随机对照试验所测试:TAILORx和RxPONDER试验目前正在进行中,用来评估复发风险的基因检测是否可提高早期乳腺癌患者预后。

罗布森博士将提供一个EGAPP角度对如何进行在证据不足的情况下进行基因组的应用。在1级水平,建议如果有足够的证据,证据确定水平是高的,风险–效益良好。在3级水平,建议不要继续在临床实践中,如果风险–效益是不利的,基于有足够的证据来做这样一个决定。2级是那些还没有足够的证据来作出明确的决定。

罗布森博士将利用EGAPP角度得出是否有一个观点,基因测试用于临床实践取决于应用的风险获益比,因为没有足够的证据证明任何明确的临床效用(在改善预后的意义)或一定的危害。

 

本文译自ASCO Daily News

译者|孟珣,华侨医院耳鼻喉科

编辑|Molly Wang, science editor, AME Publishing Company

 

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