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AME钢铁战士|张庆彤:欲速则不达,攻克腹腔镜手术需一步一个脚印

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈雪婷
关键词:

作者:张庆彤,辽宁省肿瘤医院 大肠外科

腹腔镜直肠癌返折下直肠系膜环周

切缘——完整切除策略与技术要点

内容节选

随着肠道重建、器械吻合,腹腔镜设备等的不断进步和手术技术的不断提高,腹腔镜下直肠低位、超低位甚至结肠肛管吻合手术在技术上已经不再是一个很困难的问题,所以近年来低位直肠癌保肛率明显上升。但是,低位直肠癌保肛手术的肿瘤复发风险,围手术期并发症和术后肛门功能等方面还有许多问题需要思考,因此该手术的适应证掌握与规范化操作应引起外科医生的重视。

低位直肠癌是指肿瘤下极位于肛管直肠环至腹膜返折平面,相当于肿瘤下极距离肛缘5~6 cm之内,直肠粘膜上皮发生的恶性肿瘤。直肠癌根治性手术应该切除肿瘤,距离肿瘤边缘一定距离的肠管和系膜,和区域淋巴组织。具体切除范围:1)区域淋巴结清扫范围:应该从腹主动脉发出的肠系膜下动脉根部,距离根部1 cm处切断肠系膜下动脉,并整块切除中央、中间、肠周淋巴结。2)遵循直肠全系膜切除术(total mesorectal excision,TME)手术原则进行手术,保证直肠系膜完整:环周切缘达到2 mm的正常组织;直肠系膜无损伤;3)保证肠管和系膜切缘切除范围足够:肿瘤上方全部直肠系膜,肿瘤下方5 cm直肠系膜;肿瘤上极10 cm以上肠管,肿瘤下极至少2 cm以上直肠肠管。

1 直肠血管离断与淋巴结清扫

如果手术前的影像学检查或手术中怀疑有淋巴结转移,要强调高位离断肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)和肠系膜下静脉(inferior mesentericvein,IMV),行D3根治手术。如果有行D2手术指征,可以左结肠动脉分叉处以下直肠上动脉起始处离断血管,但是这个情况下IMA根部的淋巴结不能清扫。不建议将IMA长段裸化来清扫淋巴结,这种做法可能会造成转移淋巴结破损,肿瘤细胞腹腔播散。IMA离断位置在IMA从腹主动脉发出后0.5~1 cm处。因此,在腹腔镜下要确认IMA根部所在。其要点:通过镜身的改变使腹主动脉处于水平位置,使IMA与腹主动脉成30~45°夹角;距主动脉分叉处头侧3.5~5 cm处;在镜下IMA根部略突起、反光;表面无神经包绕,易于分离。IMV离断位置在其汇入门静脉之前,即十二指肠空肠襞外左侧处。要注意到IMA根部与IMV根部不在同一平面。离断IMA后斜向左上方推进,找到IMV汇入门静脉部,离断IMV。将IMA与IMV之间的脂肪、淋巴组织整块清扫。

作者访谈

欲速则不达,攻克腹腔镜手术需一步一个脚印

受访专家| 张庆彤,辽宁省肿瘤医院 大肠外科

记者| 陈雪婷,AME出版社科学编辑

 

我学习结直肠腹腔镜手术至今已有八九年了。经过不断的学习,技术逐渐成熟,对自己的要求也逐渐提高。在整个学习过程中,我融入了很多自己的思考。所以,我在《腹腔镜胃肠手术笔记》中所写的这篇文章,实际上也是我这些年来学习腹腔镜的经验总结。因为我觉得这种经验通过学习总结出来之后,是可以让很多年轻医生受益的。

与胃的手术相比,结直肠的手术步骤相对要少一些。因此,对于初学者,我建议从结直肠手术开始,然后再进行胃的手术。对于结直肠手术来说,我觉得,合理的顺序应该是:乙状结肠—直肠—右半结肠—左半结肠。至于腹腔镜直肠癌手术,我认为它的难点主要还是低位和超低位手术,对于刚刚开始学习腹腔镜手术的中青年医生来说,低位和超低位手术的难点主要在于腹膜返折以下直肠系膜的游离,这个部分如果把握得好,那么直肠癌手术基本上就不会有问题了。但是,如果想把一台中低位的直肠癌手术做得很完美的话,难度是非常大的。我在国内很多专家的科室学习过,并跟他们探讨过,还是找不到答案。而且,如果想把每一台手术都做到完美的标准,这也是非常困难的。所以,当接到李勇教授的邀请时,我就希望把这方面的经验介绍给大家。通过我文章中的方法,基本上可以保证百分之九十五以上的手术可以做到完整切除全直肠系膜,包括它的环周切缘也会达到很好的完整度。

结直肠手术未来的发展方向还是微创。减孔手术、经自然腔道手术也都是未来发展的趋势。但是,万变不离其宗。所有的术式进展也好,创新也好,实际上都离不开最基本的技能。对于一个结直肠腹腔镜外科医生来说,如果能把传统的腹腔镜技术掌握得好,那么就可以去做更多的事情。反之,如果一开始就一味地追求高难度手术,这样对医生的个人发展来说是不利的。

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本文由AME科研时间首发,版权归AME出版社所有,转载请注明出处AME科研时间(微信号:amegroups)。

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.811

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