微信直播

ESTS 2015|外科手术量,术后生存情况与手术质量之间的关联

Published at: 2015年第1卷第S1期

May Al-Sahaf , Eric Lim
关键词:

编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS 大会)将于5月31号至6月3号在葡萄牙里斯本举行。继2014年6月《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease, 简称JTD杂志)携专刊 "European Perspectives in Thoracic Surgery" 在丹麦哥本哈根举行的第22届欧洲胸外科大会上获得了专家读者们的广泛好评与认可后,JTD杂志再接再厉,于今年的ESTS大会推出2015 ESTS大会专刊 Vol 7, Suppl 2。该专刊由2015 ESTS Director,来自意大利的 Enrico Ruffini 教授和英国的 Alessandro Brunelli 教授共同担任客编,诚邀了本次大会的重要与会专家撰文,本期专刊的翻译也将会在大会期间逐一放送,今天,让我们来看看北京大学临床肿瘤学院阎石医生为我们翻译的这期特刊精彩文章 "The association between surgical volume, survival and quality of care"吧!

摘要:改善手术的效果对胸外科来说是十分重要的,而手术死亡率则是评估肺切除手术质量的基准。在肺癌外科中,虽然对手术量的定义尚无统一的标准,但手术量的增加与患者生存情况的改善是相关联的。通过美国和英国的数据观察到,在年手术量达到或超过150台时可以确切的出现该关联性。原因可能是手术量越大的医疗中心,基础设施越好,工作人员能力越强,有更多的资源、更多领域的专家和更多的技术服务可以利用。关于外科医师个人的手术量,报道结果却是不尽相同。但是研究表明,外科医师的亚专科分类是十分重要的因素。普胸外科医师和心脏外科医师的肺切除手术结果优于普外科医师,同时专科培训也与肺切除手术量增加相关。我们的结论是,目前的证据强烈表明医院的肺切除手术量增加与术后低死亡率和长期生存改善相关。同时数据表明将肺癌手术集中在高手术量的医院,这需要考虑到转诊患者,和关闭当地医疗服务来改变患者的选择策略及提高医疗质量。

肺癌是全球范围内癌症相关死亡的首要病因,年死亡人数达160万(1)。早期病变占肺癌人数的25-30%。外科手术切除是早期病变的首选治疗方式,也是晚期病变多学科治疗的组成部分。

胸外科医师团体正为改善手术治疗的相关结果进行着不懈的努力,生存率常被用作评价手术结果的基准,但也仅是其中一项指标。

30年前,Luft等人提出医院的手术量与外科手术结果相关,他报道择期复杂手术(如心脏直视手术,血管外科手术,经尿道前列腺切除术,冠状动脉旁路手术)量超过200例/年的医院其校正死亡率较低手术量医院降低25-41%(2)。手术量和手术结果的相关性已被多种癌症相关手术证实(3-7)。1998年Begg等人开展了一项回顾性队列研究,以探究医院的手术量是否与大型癌症手术后30日死亡率呈负相关。然而他的结论是,具有专业特长的外科团队所实施的复杂肿瘤切除手术死亡率更低。他观察到多种癌症切除手术有类似结论,如胰腺切除术,食管切除术,肝切除术和盆腔廓清术(3)。

胸外科手术生存结果

在过去20年中,人们研究肺癌切除手术量与手术结果之间关联性的兴趣不断高涨。Romano等人报道了与较低手术量的医院(≤8例/年)相比,较高手术量的医院(≥25例/年)全肺切除术或规模更小的肺切除术后死亡风险降低了近40%(8)。

在美国,Bach等人开展了一项人群研究,以评估一家医院手术量需要达到何种程度才能与肺癌切除术后生存相关联。他们分析了SEER数据库中2118例患者数据,这些患者均在1985年至1996年被诊断为肺癌;并于1997年在76家美国医院中的一家接受了肺癌切除术,他们的数据也被纳入到住院患者样本(NIS)中,结果显示相对于手术量低的医院(定义为小于9例肺切除术/年),在手术量高的医院手术患者术后并发症率(20% vs.44%)和30日死亡率(3% vs.6%)更低,5年生存率更高(44% vs.33%)(9)。他们得出结论,在同类手术量较高的医院接受肺癌切除术的患者有可能较在手术量较低的医院接受手术的患者存活更久。

Birkmeyer等人评估了1994年至1999年在6种心血管手术和8种大型肿瘤切除手术(包括肺癌)中,医院的手术量与住院或30日死亡率之间的关联。他们发现随着手术量增多,14种手术的死亡率均降低,但是对于不同手术,手术量变化的相对重要性明显不同。其结论是,在手术量高的医院进行择期心血管手术或癌症手术可显著降低手术死亡风险(缺少临近医院手术质量的其他信息)(10)。

总之,文献中的大部分研究在探究手术量与手术结果相关性时,对手术量的分类标准是随意的。在美国学者的研究中,7-8例肺切除术/年被定义为低手术量组(9),17-100例/年被定义为高手术量(9,11)。在英国,该项工作在年手术量70-150例中进一步研究探讨(12)。

Lüchtenborg等人分析了英国2004年至2008年134293例非小细胞肺癌(NSCLC)患者数据,其中12892例(9.6%)患者接受外科手术切除。他们研究术后不同时期医院手术量与生存之间的相关性。结果显示手术量大于150例的医院,其生存率优于手术量小于70例的医院。医院手术量和生存之间的相关性在术后随访中持续存在,但在术后早期该相关性是最强的。他们同时发现年老患者具有更多并发症患者,或来自更贫乏地区的患者更易进入手术量高的医院接受手术,尽管接收了更高风险的患者进行手术,髙手术量医院仍能得到更好的手术结果(12)。

相对于美国的数据,英国研究结果更坚持使用过去的70例/年的高手术量衡量标准,以证实手术量与死亡率的负相关性。

更高的手术量与更好的生存预后相关联的原因何在?

要解释观察到的与生存的相关性,仅仅试图通过高手术量医院的某些特定医疗措施寻找确切的机制是十分困难的。人们推测高手术量医院拥有更高的基础设施,工作人员能力更强,有更多的资源、更多领域的专家和更多的技术服务可以利用。更好的设施装备使得这些医院可以为高风险手术提供复杂的医疗服务。

但,仍有其他因素是可以影响肺切除术后死亡率。

外科医师个人手术量

据报道,外科医师个人手术量的增加可以改善高危癌症切除术后死亡率,如胃切除术,结肠切除术和肺叶切除术(13)。Lien等人开展了一项长达4年的全国范围内的研究,用以探究肺癌切除手术量(外科医师个人手术量和医院手术量)与住院死亡率之间的相关性。医师个人手术量被分为3组,≤46例被定义为低手术量,47-131例被定位为中等手术量,≥132例被定义为高手术量。由于低手术量外科医师治疗的患者住院死亡率显著高于中等手术量(2.3% vs.1.0%;P=0.005)或髙手术量外科医师(2.3%vs.0.6%;P<0.001)(14),由此他们得出外科医师个人手术量与住院死亡风险呈负相关的结论。

意识到外科医师个人手术量与手术结果之间的关联性并非始终一致的是很重要的。与上述研究结果相反的是,一项英国研究并未证实外科医师个人手术量与住院死亡率之间有相关性(15)。

亚专科外科医师

在国际上,肺切除术可以由普外科医师,普胸外科医师和心外科医师完成。Schipper等人调查了3组不同医师对于4种非心脏的常见普胸外科手术的医疗质量。他们评估了专科医师在死亡率和并发症率方面的影响,并用住院时间大于14天作为并发症率的替代指标。他们发现普胸外科医师完成的4种常见胸外科手术仅占5%-10%,超过50%的手术是由普外科医师完成的。他们得出这样的结论:普胸外科医师和心外科医师的手术结果要优于普外科医师。这些观察结果获到了许多研究的支持,美国胸外科委员会(ABTS)认证的胸外科医师其肺叶切除术死亡率显著低于普外科医师(16,17)。普胸外科医师所实施的肺癌切除术长期生存率高于普外科医师同样也体现了专科培训的优势(18)。

在英国,人们观察到在多学科团队中增加专业的胸外科医师,可使肺切除患者数量增加3倍,同时手术结果不受影响。人们提出专业的胸外科医师可进一步拓展手术的适用范围,增加肺切除患者数量(19)。

教学医院和医疗服务集中化

在教学医院接受肺癌切除手术的患者住院死亡率更低(20,21),5年生存率更高(21)。Bach等人提出患者在教学医院接受手术改善生存与医院手术量是分别独立的因素(9)。在近期的一项研究中显示,教学医院指定的类型已影响了手术结果。Bhamidipati等人指出胸外科住院医师教学医院比普外科住院医师教学医院肺切除术后并发症率和死亡率更低,提示专业的胸外科住院医师是独立的预后因素(22)。

从表面上看,已有数据支持肺癌外科手术在专业教学医院集中化。但是,千万不要低估患者不情愿长途跋涉到能提供“更佳”医疗服务的医院的抵触情绪,还有武断地比较不同患者群体的偏倚。试图通过量化术后结果的绝对差异劝说患者放弃舒适的当地社区和医疗保健系统是十分困难的。

肺癌外科手术的质量指标

定义肺癌患者外科手术质量是复杂的。鉴于术后死亡是相对少见的结果,测量患者术后结果的数据库被用来体现外科手术质量。也许同样重要的还有治疗满意度和生活质量评估,这些指标对患者和医疗保健提供者至关重要。其他指标还包括外科手术操作质量,如病理分期,切除的完整性和随访数据。

任何一项单一的结果指标都不太可能成为评价质量的全面标志。外科医师手术仅是多学科治疗团队的一部分,并且很多其他条件可以影响外科手术结果。从根本上讲,“手术质量”是一系列影响因素相互作用的结果,应该在医疗保健系统中准确比较这些因素的差异。

同时,质量评估的量化很困难,更有针对性、更复杂的是定义和确认难以接受的变异和不良的术后结果,以至于需要规定正式的评估方案。未来的研究必须确认医疗流程,以改善髙手术量的医疗中心的术后结果。确认其他手术质量指标同样重要,因为这些指标可能影响肺切除术后的整体结果。

结论

我们的结论是,目前大部分证据强烈证明高手术量医院的肺切除术后死亡率更低,长期生存率更佳。这一现象的部分原因是髙手术量的医疗中心拥有胸外科专业,并且髙手术量医院中教学医院所占比例的更大。

在提倡肺癌外科治疗集中化的同时,还必须考虑医疗质量的差异,这些差异可能影响患者离开当地保健系统和社区医院,去寻求更能令患者满意的医疗服务。

致谢

声明:作者声明无利益冲突。

原文链接:http://www.jthoracdis.com/article/view/4292/4643

作者|May Al-Sahaf, The Academic Division of Thoracic Surgery, Royal Brompton Hospital, London, UK;

Eric Lim. Imperial College and The Academic Division of Thoracic Surgery, Royal Brompton Hospital

译者|阎石,毕业于北京大学医学部,获得医学博士学位,师从季加孚、杨跃教授。目前主要从事肺癌外科治疗质量控制研究、肺癌淋巴结清扫研究及剖胸术后切口疼痛研究,相关论文发表在《Eur J Cardiothorac Surg.》,《J Surg. Res.》,《Ann ThoracSurg》,《Chinese Journal of Cancer Research》,《中华医学杂志》等国内外期刊。曾获2011年北京大学临床肿瘤学院青年教师教学演示比赛一等奖。

 

重磅礼包送出:2015 ESTS会议期间,AME编辑团队将奔赴现场,联合国内参会医生,推出ESTS 2015专题系列报道,为全面报道这场盛会,AME诚邀各位医生同行加入报道团队,与我们并肩作战,向各同道全面呈现胸外科届饕餮盛宴,每位参与报道的医生,都可以获得AME送出的包括重磅医学专著《肺癌》中英文版各一本(每本定价285元)在内的学术大礼包,欢迎各位加入报道战团!欲了解招募详情、会议最新资讯,与编辑、参会医生密切交流,欢迎识别下图二维码加入“ESTS 2015报道团”微信交流群。

 

医学专著《肺癌》中英文版震撼面世!

荣誉主编:赫捷;Rafael Rosell;钟南山

主编:何建行;Thomas A. D’Amico;支修益

副主编:王群;Tristan D. Yan;周彩存;Heather A. Wakelee;Calvin S.H.;梁文华

 

·12个国家、229名优秀专家参与撰写

·分享数十家国际医学中心宝贵临床经验

·名家云集,聚焦肺癌研究进展

·覆盖多学科,开创诊疗新思路

点击链接可进入微店购买《肺癌》中文版!http://weidian.com/item.html?itemID=1156384655&p=0

Doi:10.3978/kysj.2014.1.807

comments powered by Disqus

附件