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AME钢铁战士|叶凯:理论-实践-理论的螺旋上升

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

作者:叶凯,福建医科大学附属第二医院 肿瘤外科

腹腔镜直肠癌解剖层面的显露和

张力的把握

内容节选

 

1 Toldt's 间隙-- 左侧Gerota’s 筋膜与Toldt’s 筋膜之间

正确Toldt’s间隙显露的优点:1)保护输尿管、肠系膜下神经从;2)肠系膜下A、V处理;3)乙状结肠系膜剪裁、血运的保护;4)Toldt’s间隙向上可游离脾曲,向下可进入直肠后间隙。

图1 中间入路

 


图2 显露左Toldt’s间隙,输尿管、性腺血管

先分离乙状结肠与左盆腹壁广泛粘连,有助于提拉直肠时保持系膜张力。在骶骨岬上方助手用Babcock 钳抓住直肠,用Allis 钳抓住直肠上动脉投影线,使直肠有张力地扇形展开,中间入路切开腹膜向上达小肠系膜根部,如果张力合适,可见良好的切割线(图1)。于肠系膜下动脉根部分离显露左Toldt’s间隙(图2),此处融合筋膜较骶岬处疏松易分离,逐步扩展Toldt’s 间隙,助手提拉转为向上挑起肠系膜下动脉,与主刀左手钳、超声刀形成对抗牵拉,不要刻意显露Gerota’s筋膜下的输尿管,以免破坏Gerota’s筋膜,逐步显露肠系膜下神经丛、输尿管、性腺血管(图3-4),注意保持Toldt’s筋膜和Gerota’s筋膜的完整性,隐约可见Toldt’s线(图5)。

图3 显露肠系膜下神经丛

图4 显露肠系膜下神经丛、肠系膜下动脉

 


图5 显露左Toldt’s间隙、Toldt’s线

肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery,IMA)根部处理:因左Toldt’s 间隙已分离,肠系膜下动脉上提拉变成张力易辨认,肠系膜下神经丛的保护是重点。沿神经表面自下而上分离达IMA 根部,见肠系膜下神经丛左右两支包绕肠系膜下动脉;应用超声刀咬、剔、削、捅等技巧,可在动脉鞘内或鞘外在其距该动脉的远端0.5~1 cm处切断IMA,完成肠系膜下动脉旁淋巴结的清扫。

剪裁乙状结肠系膜与切断肠系膜下静脉(inferior mesenteric vein,IMV):拓展左Toldt’s 间隙,暂不切断IMV 并以其为支点,抓住已切断的IMA 使乙状结肠系膜呈扇形展开;注意辨认保护边缘血管,助手提拉乙状结肠动脉,保持张力,辨认乙状结肠动脉各支及左结肠动脉,予钳夹切断(图6)。辨认左结肠静脉,在其水平下方钳夹切断肠系膜下静脉,保证降结肠、乙状结肠静脉回流的通畅(图7),完成乙状结肠系膜的剪裁。

图6 剪裁乙状结肠系膜

 


图7 钳夹切断肠系膜下静脉

 

作者访谈

理论-实践-理论的螺旋上升

受访专家:叶凯,福建医科大学附属第二医院肿瘤外科

记者:May Li, Science editor, AME publishing company

腹腔镜直肠癌手术是临床常见术式,而低位直肠癌全直肠系膜切除术是其中高难度手术之一,解剖层面的显露、适度的对抗牵拉、良好的张力维持是贯穿手术的三个基石,如果解剖层面显露和张力把握不够完美,可能会造成肠系膜和神经的损伤。怎么样为之完美?这就得见仁见智了,其实每个手术都有美中不足的地方,可能在于细节,所以撰写这篇《腹腔镜直肠癌解剖层面的显露和张力的把握》,也算是一种不断学习、进步的过程。这也是《腹腔镜胃肠手术笔记》这本书的一个特点,作者不仅写技术、写经验,还会写自己的心路历程,腹腔镜医生成长过程中可能遇到的一些共性的问题,读者都可以从中受益,像我在阅读本书其他作者的一些文章时,都可以获得很多启发。

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Doi:

10.3978/kysj.2014.1.805
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