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ESTS 2015|胸外科病人安全与《欧洲胸外科医师协会量表》

Published at: 2015年第1卷第S1期

Nuria M. Novoa
关键词:

编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS 大会)将于5月31号至6月3号在葡萄牙里斯本举行。继2014年6月《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease, 简称JTD杂志)携专刊 "European Perspectives in Thoracic Surgery" 在丹麦哥本哈根举行的第22届欧洲胸外科大会上获得了专家读者们的广泛好评与认可后,JTD杂志再接再厉,于今年的ESTS大会推出2015 ESTS大会专刊 Vol 7, Suppl 2。该专刊由2015 ESTS Director,来自意大利的 Enrico Ruffini 教授和英国的 Alessandro Brunelli 教授共同担任客编,诚邀了本次大会的重要与会专家撰文,本期专刊的翻译也将会在大会期间逐一放送,今天,让我们来看看中山大学附属肿瘤医院罗孔嘉医生为我们翻译的这期特刊精彩文章 "Patient Safety in Thoracic Surgery and European Society of Thoracic Surgeons Checklist"吧!

摘要:提高病人安全看似是一项新颖有趣的临床课题,但实际上早已老生常谈。这与我们最古老的职业操守不谋而合:无创治疗。近来,不少重要研究已在短短时间内为这一复杂的领域带来新的观念并不断推动其发展。建立系统的安全管理制度能够协调不同部门之间的差异,取长补短而营造出真正的医疗安全意识和氛围。尤其在外科系统中,团队合作是提供高质量治疗的基石。在医疗团队中的每一位医疗质控领导都应当在制定规范、总结经验、团结协作、创新与传承中起到至关重要的作用。防范于未然是避免不同医源性伤害的关键。从既往经验来看,通过专门的量表可以简便、重复、交互核实治疗过程中的每一处关键要点,极大减少医疗差错。这种方法早已在其他高风险行业中证明极其有效,如:航空业、核工业以及食品管理业。WHO在2002年推出的“安全手术拯救生命计划”(The Safe Surgery Save Lives Program)再次告诉我们,仅仅通过简单的量表就能够带来巨大的进步。当然,我们可以通过制定综合而细致的量表来适应更加复杂的医疗程序。本文提及的《欧洲胸外科医师协会量表》正是通过回顾每一处可能导致差错的具体细节,使得每一位患者都能接受到最佳的术前准备方案。该表近期已在各大普胸科协会中发布,并时刻监督其使用情况,保证其运作的有效性。

引言

不良事件,是指医疗过程中产生的任何伤害。它往往是并发症与围术期死亡的主要原因。令人吃惊的是,直到二十世纪医疗团体才把“无创治疗”作为医学创新点(1)。实际上,无创理念早已悉数记录在“希波克拉底誓言”中(2)。虽然誓言内容没有得到许多国家的认同,并在历史中历经沉浮、变更无数,但“无创治疗”理念始终是医疗职业操守的基本原则。治疗获益永远大于任何医源性伤害(3)。

自十八世纪以来,部分重要的医疗观念被逐步取代(4)。其中与今天观点最大的区别在于,医疗群体在患方保护上的极致追求。而在过去,这是无法想象的。许多治疗理念常常被误导,导致一些倡导病人安全的先驱被社会共识所孤立,许多倡议在当时无法实施。近来,由于医疗质量的可测性,无创治疗原则的重要性已被逐步接受。

病人安全,进一步理解是指避免、预防以及纠正治疗过程中引发的伤害或不良结果。从实践的角度来看,病人安全需要通过不同的措施,准确预测以及妥当处理突发的情况或问题。病人安全还需要明确什么是不可接受的方案,从而带来更好的治疗(5)。

本文的目的是简要回顾已知的病人伤害以及在外科领域中病人安全保护的研究进展,从中提出一项具有针对性的倡议:《欧洲胸外科医师协会量表》。

病人伤害:严重程度

在“美国报告”的十四年后(1),许多文献报道了关于病人伤害的发生率以及影响的数据(6-11)。这些研究的共通点在于数据的规模。de Vries等通过一项关于住院患者不良事件的系统性回顾研究发现,1/10的患者在住院治疗中遭受不良事件(7)。另据一项2008年发表的文献报道(12),WHO预计在发达国家中7.5%至10.4%的患者在紧急治疗中会出现药物不良事件,仅在美国就可能造成每年140,000例死亡。在美国,这些药物不良事件尤其影响老年患者,每1000人-年即有50%的发生率。其中至少27%的个案认为是可以避免的。这些数据同时说明,在发达国家中由于医疗设备问题导致每1000人-日即有6.3%的不良效应发生率。由于发展中国家的资源缺乏,落后的医疗设备水平让这项问题更加严峻。全球不超过1/4的患者会在ICU治疗中获得院内感染,并造成巨大的额外医疗成本(美国7至8.2亿美元,英国或法国8亿英镑以及土耳其4800万美金)。

仅仅这些数据已经让全球医疗工作者重视病人伤害的严重程度。可避免的医疗差错不仅带来巨额的财政支出,同时给患者个人造成的巨大损失:重则致命,轻则致残,并带来不良的治疗体验,让百姓对医疗系统失去应有的信任(13)。因此,可避免的医疗差错影响到医学、法律、社会以及个体情感等方方面面。

安全管理:监测因素

安全管理是一项涉及医疗服务各方的系统活动,不仅要求医务人员参与,还需要决策者、管理者以及患者的参与。

在病人安全受到全球关注之初,许多研究就已经致力于建立各种安全问题监测系统。由于需要收集各种领域的数据与信息,所以这是一项非常艰难的工作。毫无疑问,改善病人安全的文化氛围可以减少病人伤害,如通过采用区域特色的循证方法来减少置管后血管感染的案例已在世界范围得到验证(14),但这仍然需要投入大量的工作。

从其他高风险产业如核工业、航空、食品管理或者石油工业中,我们认识到仅仅依靠安全教育是远远不足的。病人安全需要有组织的综合管理方法,即安全管理制度(SMS)(15)。安全管理制度不断从测量、监督以及管理安全绩效的次要指标中收集、整合数据(15)。安全管理制度是由监测、审计以及反馈改善安全绩效的政策、组织结构以及策略所构成。虽然有很大一部分可以继承其他行业的经验,但这些行业的成熟工具、方法以及技术并不能直接应用于医疗系统,所以我们仍需要进行更多的研究。

众所周知,测量指标应该是可理解,易于发现以及能够改善的。这意味着这些指标是可持续发展的。但真正的困难之处是选择什么因素来衡量,什么才是最适合的衡量标准?目前,没有明确的章程去判断通过安全工作能否减少某些事件的风险,而这些事件是无法用概率来衡量的(16)。归因分析、全球触发软件、病人体温、安全病例讨论以及常规发病率/死亡率调查,目前认为是较好监测以及评估病人安全的工具。

可避免的外科技术差错:主要关注点

据估计,全球一年共进行2.34亿例手术(18)。在发达国家中,住院手术并发症发生率在3%至6%之间,而永久性残废或死亡率是0.4%~0.8%。WHO估计手术不良事件占所有不良事件的构成比是48%,并影响到2%的住院患者(12)。最重要的是,其中50%的手术不良事件是可以避免的(8,19)。

保证安全有效的手术治疗是一件非常复杂的工程(20)。不良事件可能发生在治疗过程中的任何一步,可能由于系统、程序或者条件的错误,引发失误或无法阻止不良事件发生(1)。1990年,Caplan等(21)报道在美国34%的呼吸道不良事件应由麻醉师负责。85%的此类事件会最终引起死亡或脑损伤。其中72%的差错是可以简单通过提高麻醉监护水平来避免的。例如,气管导管误入食管占此类不良事件发生率的18%。接近半数的病例是因为呼吸音听诊不满意,没有及时诊断为通气不足。一项新技术的推广往往会需要拿新技术与常规方法的安全性相比较,所以应当开展关于安全性评估的前瞻性比较研究(22)。

外科上存在一组特殊的负面疗效情况:错误部位,错误操作以及错误病人的手术,这些都应属于“禁忌事件”(23)。这种情况是最不能接受的医疗错误之一。其中备受关注的是Kwaan等报道(24)的一组数据:非中轴手术出现错误手术部位的发生率虽然很低(1/112,994),但控制这类不良事件的章程仅仅只能防范62%的案例,避免出现无法接受的后果。当他们评估首要错误的时候,13例中居然有9例患者是在术前已被计划成错误部位。没有执行上述专门的章程导致此类错误无法及时纠正,没有避免病人伤害。其实,“禁忌事件”是有一些容易识别的风险因素。例如:过少外科医生参与同一操作,或者在同类手术进行多项操作,时间压力,急诊手术,异常解剖结构或者合并肥胖(25)。当然并非所有医生都需要承担如此风险,相对矫形手术承担的超高风险(26),普胸科手术基本很少出现错误手术部位等“不良事件”(27)。

安全手术拯救生命:世界卫生组织的倡议

维护病人安全的关键之一可能是预计潜在的问题。预计和准备是保证安全的关键环节。这些环节的重要性已经在另一个高风险职业如火灾抢险中被反复强调了(28)。在同样具备高风险的外科领域,另一重要的环节需要被强调:团队合作(29-31)。团队合作是建立在沟通的基础上。沟通越好,结果会更好。沟通所涉及的自信、团队决策以及团队简报等不同方面都是需要通过培训而形成的基本需求,最终获得团队整体对安全认知的计划性改变(32)。现已证实,系统运用量表能够改善以上所有方面(33)。

2007年,WHO为了减少可避免手术差错的数量,发起一项以三阶段外科量表为基础的计划,称之为“安全手术拯救生命”计划(34)。根据一项广泛调查的流行病学数据,把外科领域最容易导致不安全治疗的重要因素进行优化组合,从而拟定一张量表。该量表囊括的细节,将用于克服不同团队与不同阶段操作之间的差异。一些重要的预计和准备事项都在表内得以总结。而如何执行交叉核查成为量表有效性的重要组成。他们通过不同视频来进行适当的培训。另一个重要的课题是量表的有效率。通过一项运用集体群集随机对照方法的有趣研究证明,经过剔除混杂因素的调整并不断完善量表,能够显著减少住院死亡率(35)。

欧洲心胸外科协会(EACTS)在2012年通过回顾相关可用的证据以及建议制作了专用量表(36)。他们设计了普胸科以及心外科操作规程,另外还制作了心肺移植的规程。量表简便,容易使用。其中,普胸科量表包含一些WHO推荐的实施条目(33)。

新工具:《欧洲胸外科医师协会量表》

在成立“生活质量与病人安全委员会协会”不久,一份非正式问卷发放到各个协会代表国,针对兴趣程度与安全倡议的措施对各国进行调研。根据调研结果,西欧国家已经建立和实施各种安全措施。但当时一些东欧国家并没有重视安全文化。

WHO量表(34)是一项基础且广泛涵盖世界范围内各类术式各学科的量表。但胸外科团队与手术操作的复杂性决定了胸外科医师需要最高级别的安全质量来解决各种可能的难题。因此,我们编写一份量表来满足胸外科复杂操作的需求。通过三版修改,我们终于制定了一份全新的量表更注重于患者诱导麻醉前的各项精确准备(图1)。事实上,问题极可能发生在术中或者术后,由于相互衔接的团队之间可能出现沟通错误。在设计量表的讨论中,我们认为WHO量表中的项目已经足够准确,不需要进行修订。另外,通过增加治疗流程开始的防范意识使整个治疗过程更加安全。未来会通过更多的分析来检讨该作法的正确性。

 

图1:(A) 欧洲胸外科医师协会量表:正面; (B) 欧洲胸外科医师协会量表:反面。

正如上述评论的,许多问题发生在错误的术前评估或配置上(24),而如果提前发生,这些问题多数可以在发生前被解决。这也是量表设计的初衷之一:任何人在交互核查中发生误差,医务人员马上知道下一部的程序将是什么。在量表中,只要发生相关问题,每一项条目下都会有一条简要的指令告诉操作者如何解决问题。有时这些指令还能报告问题所在。量表的另一个用途:从简单的事件到无害的未遂意外或有害的事故中收集信息,建立一项现场报告制度(图1B)。目前仍受争议的是以保密和自愿原则推荐上报系统,但拥有实时前瞻性的数据将会增加安全警示的作用。

最后,需要重点强调的是《欧洲胸外科医师协会量表》已被翻译成10种不同的语言,以便为有需求的各国外科医生下载使用。随着越来越多的国家加入协会,将会提供更多的翻译版本。

总之,病人安全逐渐成为尽可能提供最佳医疗质量的研究进展领域。《欧洲胸外科医师协会量表》整合了WHO推荐的术前交叉核查基本理念,并引进不少创新的项目。这些新项目主要与术前配置以及术前准备有关,并尝试预测与避免既往此项领域研究中发现的错误。

致谢

作者特别鸣谢欧洲胸外科医师协会生活质量与病人安全委员会成员Cecilia Pompili以及Bram Balduyck的协助;他们参与本文提及的调研设计,调查数据讨论以及《欧洲胸外科医师协会量表》连续版本更新。

声明:作者声明没有利益冲突。

原文链接:http://www.jthoracdis.com/article/view/4192/html

作者|Nuria M. Novoa, Thoracic Surgery Service, University Hospital of Salamanca, Salamanca, Spain

译者|罗孔嘉,就职于中山大学附属肿瘤医院胸科。从事胸部肿瘤外科治疗的临床工作,擅长以内镜外科技术为基础的早期食管癌、早期肺癌以及胸膜疾病(包括不明原因胸腔积液)的诊断及治疗,如:经内镜食管粘膜下剥离术ESD、经内镜食管粘膜下隧道肿物切除术STER以及软式胸腔镜检查等。以第一作者身份发表SCI 7篇,目前是AME出版社《Annals of Translation Medicine》杂志的Section Editor。

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