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ESTS 2015|肺癌患者肺切术后的生存质量

Published at: 2015年第1卷第S1期

Cecilia Pompili
关键词:

编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS 大会)将于5月31号至6月3号在葡萄牙里斯本举行。继2014年6月《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease, 简称JTD杂志)携专刊 "European Perspectives in Thoracic Surgery" 在丹麦哥本哈根举行的第22届欧洲胸外科大会上获得了专家读者们的广泛好评与认可后,JTD杂志再接再厉,于今年的ESTS大会推出2015 ESTS大会专刊 Vol 7, Suppl 2。该专刊由2015 ESTS Director,来自意大利的 Enrico Ruffini 教授和英国的 Alessandro Brunelli 教授共同担任客编,诚邀了本次大会的重要与会专家撰文,本期专刊的翻译也将会在大会期间逐一放送,今天,让我们看看来自东南大学医学院附属江阴医院的虞桂平医生为我们翻译的这期特刊精彩文章 "Quality of Llife after Lung Resection for Lung Cancer"吧!

摘要:据报道,非小细胞肺癌(NSCLC)根治性和姑息性治疗显著影响了患者的生存质量(QOL)。近年来随着肺癌的诊断和治疗水平不断地提高,已经改变了肺癌患者的生存数量和生存质量。然而,尽管在肿瘤外科患者预后评估报告(PROMs)越来越受到关注,我们从日常收集的关于非小细胞肺癌患者肺切除术后的生存质量数据还远远不够。这种差距存在主要有以下几个原因:缺少经过验证的手术问卷调查,生存质量结果代理人不适当考虑传统客观数据的作用及完成此种条目缺失的研究存在困难。但是,最近的一次欧洲胸外科医师学会(EST)关于探讨生活质量数据使用的调查研究结果已经显示,将近一半的研究单位通过问卷调查收集患者的生存质量信息,外科医生间增加共识与合作需要纳入患者预后评估报告(PROMs)的随机对照试验。本文的目的是探讨现有的出版文献和关于肺癌术后的生存质量,为更进一步的调查提供证据。

 

简介

在决策的过程中,肺癌诊断和治疗的优势已经提出了关于患者期望的新的重要观点。在这样的背景下,更有义务去告知患者在不同的治疗模式下,相关的剩余生存质量信息。

在开胸手术中,术后生存质量评估的使用在近几年得到了一定的重视,但在实际的使用过程中它的作用还不明确,甚至被低估。我们在对患者关于他们日常生活方式中缺失的问题给予咨询时都意识到:就生存质量而言,患者的兴趣和期望不断提高,他们对不同治疗方法的详细比较的需求也不断增长。可能有些患者认为可以接受住院发生并发症的风险,但却不愿意接受一个长期残疾的生存方式。

本文的目的在于展示外科界肺癌术后生存质量方面最好的研究。欧洲胸外科生命和病人安全工作组有类似的目标,旨在促进这些较新领域的研究中心和开发治疗指南之间的合作。

生存质量的定义

世界卫生组织定义的生存质量:在不同的文化价值体系中,个体对他们的目标期望、标准、与关心的有关生活状态的事情及对个人健康状态的满意程度(2)。许多作者试图给出一个生存质量的定义,而这些定义一贯强调的主要特点是其主体性和多维性。

从患者的角度研究一种治疗的效果,对质量目的和以病人为中心的护理的持续改进是至关重要的。肺癌切除术后患者生存质量的目标应该是提高生存率和可接受的生存质量的水平。在患者术前咨询过程中,该手术对生存质量短期和长期的影响信息应该义务提供给患者,并且患者有权了解它。

生存质量的研究因素和它们的用途

研究肺癌外科治疗后的生存质量需要一个详细的研究设计和选择一个合适的验证工具,它们能够验证临床上有着显著意义的参数(3)。手术类型和最终目标也可能影响研究工具的选择。

许多学者认为,生存质量问卷的选择应在感兴趣的领域上进行研究工具的验证,(3,4)。但需要考虑的重要特点是:研究目的,研究目标人群,信度和效度(可靠性,有效性和敏感性),研究设计,得分和数据分析。

在开胸手术中我们需要对两种类型的问卷进行区分:普通的或特殊癌症。表1显示了在我们的研究领域,我们的调查存在很广泛的差异。直观地说,一个普通的调查特点它是有助于比较我们的人群与健康,但它并不能了解具体的治疗所引起的症状变化。短表36(SF36)是这一类调查最常用的工具(5)。

肿瘤特异性问卷调查研究癌症治疗对生存质量的影响。欧洲癌症组织在肿瘤的研究和治疗中广泛使用的工具是(EORTC QLQ-C30)(6)。该问卷被一些特定的互补模块所支持,以便适应更多的不同研究亚群的变化。例如,通过我们的设置,在肺癌的生存质量核心量表 LC13问卷调查中,我们设置具体的症状如咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难和疼痛(7)。

然而,到目前为止,还没有开发具体的有效问卷用于肺癌手术人群的普查。这就是为什么EORTC Qol小组最近开始制定一个重要的肺癌研究工作模块的原因,这应包括相关的最新的肺癌诊断和治疗方案选择,还应覆盖以前在LC13版本中失访的所有这些肺癌患者生存质量的数据,例如,手术后的不良反应等。

评估时机

至今还没有报道评估过肺癌术后生存质量的最佳时机。术前诊断在这类研究中扮演了重要角色。事实上,去清楚地界定手术对患者的影响是十分困难的。在研究处理病人的报告结果时,一个长期合理的术后随访是必需的,因为患者可能因为这些因素偏向于他自己的判断,如 :限制胸腔闭式引流管的移动或者癌症诊断的时机。另一方面,一个较短的生存质量评估随访是可以提高病人的响应率,从而研究出减少病人报告结果中的问题措施。

管理模式

一些研究调查管理模式对生存质量问卷调查的影响,并没发现任何重要的影响。近日,范甘迪报道EORTC Qol C30的评分平均在三种不同的管理模式之间(在家里通邮件,电话面试和医院诊所)差异性不大,可能与情感功能的规模无关;其他研究表明,生存质量的管理在生理方面并不敏感,而在心理方面更敏感。

肺叶切术后生存质量的演变

最近的一项研究对所有有关评价肺叶切除术对癌症患者生存质量的影响的文献进行了分析。手术对健康相关生存质量有重要影响。它已经由许多研究表明,由于仪器的独立使用,肺癌病人在早期接受肺叶切除手术,使他们的健康相关生存质量发生了稳定的下降。生存质量的主要影响是躯体的功能,这种部分下降会在未来3-12个月恢复,但平均数标准差保持在中等的相关性。

相比一般健康人群,绝大多数分量表上肺癌患者等待手术治疗归因于生活质量的受损。

预测下降

由于部分肺癌患者的症状和情绪量表表现出显著一致的术后恶化比例,许多作者试图找出与这种生存质量下降的相关因素。预测剩余生存质量的相关因素可以帮助参与调查的肺癌患者在术前或者术后,医生给予合适的生理或心理支持。

切除范围

尽管手术是治疗肺癌的金标准,但最近的放射治疗和新的生物靶向药物治疗技术的改进,已经提高了那些晚期禁忌手术癌症患者的生存率。大多数时候,由于疾病和中央型肺癌的严重程度,肺叶切除术、全肺切除术已被报道为最一致的和最强的术后生存质量下降的预测。表2显示了全肺切除与肺叶切除术,术后生存质量量表在不同的研究中的主要差异。

舒尔特等人报道了全肺切除术患者术后生活质量与肺叶/双肺叶切除术相比较的差异(统计差异生理功能PF在3个月内,社会功能SF在3-6个月,角色功能RF在3-6-12个月,总体健康GH在3-6个月,疼痛在6个月)。

在一组100例患者的研究中,Balduyck等人经过12个月的随访发现,肺叶切除术组并没有达到生理功能,角色功能,疼痛,肩关节功能及呼吸困难量表的基线值。Leo等人估计,大约25%的全肺切除术后的幸存者经历了术后总体生存质量受损超过6个月。

此外,Sartipy等人证实,肺切除的范围能有效预测到6个月后身体部分生存质量评分的下降。无论是单肺叶还是双肺叶切除,心理部分是没有差异。Brunelli等人也描述过类似的结果。全肺切除术的患者在生理综合得分(PCS)方面有显著降低,但是与肺叶切除术后3个月的患者相比,他们的心理综合得分(MCS)却是相似的。

年龄

在许多研究中,关于肺叶切除术后自我报道的结果方面,老年人的表现类似于年轻人。Burfeind等人发现在年龄相差70岁的老年患者和年轻患者之间,他们在肺叶切除术后的生存质量上并没有差异。在术后3个月,患者都经历着在功能维度(PF,RF,SF)和总体生存质量上的下降,并增加了他们胸部和手臂的疼痛以及呼吸困难。更有趣的是,两组人群都回到在6个月调查时的基线水平。在老年组,12个月时,所有领域除了PF都保持稳定,而在最后一次随访时略有下降。但是相比于年轻患者,超过70岁的老年患者术前经历较少的情感损害。

对于老年患者和年轻患者,Ferguson等人也报道了类似的生存质量分数,尽管老年组术后并发症的发生比例有增加。在两组之间并没有发现显著的差异,但老年患者有更低的PF评分,更容易疲劳、呼吸困难严重和抑郁减轻。但也发现了年龄与身体功能评分呈正相关,与疲劳和呼吸困难的评分也是直接相关的。

Salati等人已证实了这些结果。在肺叶切除术后的三个月,老年患者相对于年轻患者而言,他们发现了相似的剩余生存质量价值。相反地,与其他报道一致的是,在之前的手术中,老年患者有显著较低的PCS(p=0.003)和PF(p=0.09),但有更高的MCS(p=0.08)和MH(p=0.02)。

另一方面,Schulter等人却报道了相反的结果,两组人群术前在欧洲癌症治疗研究组织的(EORTC)生存质量量表(QLQ)和(LC13)的评分,相较于老年患者,年轻患者有更低的SF和RF,但是相对于老年组,这些比例符合了年轻患者长达24个月的较好评分。在24个月后,虽然年轻患者超出了术前的总体健康水平,但在年轻患者中疼痛的感觉总是更高些。

其他

在手术期间吸烟已被报道与术后不佳的生存质量相关。个别的术前生存质量评分被发现与大部分术后生存质量下降有关:在躯体功能、身体疼痛和较差的心理健康分数上有着较高于术前评分的患者,他们在术后的相关躯体功能上有很高的风险。对治疗后情绪恶化的预测低于'PPOEEV1,高于SF和心理健康。

Pompili等人描述了COPD患者在肺叶切除术后一个可接受的生存质量,这与报道非COPD患者的剩余生存质量相似。

很多研究分析显示了辅助化疗管理对手术患者的剩余生存质量有一定的影响。Moller等人描述,随着肿瘤的切除和年龄的增大,辅助化疗是在术后六个月与较差的身体评分有着显著相关的因素之一。保罗等人确定对用于癌症治疗功能评价(FACT-G)和肿瘤治疗功能评价(FACT-L)来说,术后辅助化疗是一个危险因素。

然而,Handy等人发现一氧化碳肺弥散能力(DLCO)小于45%的病人相较于DLCO很高的患者,在术前PF、RF和术后的身体功能和身体痛苦方面有着显著的恶化。

胸腔镜微创手术后患者的生存质量

电视胸腔镜下手术治疗肺癌在术后恢复情况上已经显示了其优越性以及相对于开放性手术具有较好的耐受性。最新研究也报道了胸腔镜肺叶切除术相当于传统开胸手术的5年生存率提高以及术后并发症发生少。不管怎样,目前为止一些研究已经显示就生存质量而言,电视胸腔镜下手术与开放性手术相比,两者差异显著。

Handy等人比较了49例胸腔镜下肺叶切除术的病人和192例开放性手术的病人的生存质量。他在术前采用SF-36量表并证明了胸腔镜下肺叶切除术后6个月的病人有更好的生存质量恢复。据报道通过传统开胸手术的病人在身体、心理和社会功能较术前相比均有显著的恶化。胸腔镜下术后患者在SF-36量表上分8个类别:躯体功能(PF)、躯体角色(RF)、情感角色(RE)、社会功能(SF)、躯体疼痛(BP)、精神健康(MH)、活力(VT)、总的健康状况(GH)。显然,我们可以推测,作者在六个月的时候会发现(减少再次入院,止痛药物需求减少和功能的改变)可能在某些方面已经影响了生存质量的结果。

最近,Rizk等人报道了在胸腔镜手术和开胸术后的第一个12个月里SF-36量表的躯体健康状况评分(PCS)和疼痛评分相接近。开胸手术后的病人SF-36量表精神健康(MCS)评分甚至高于胸腔镜下的手术,这是自相矛盾的。作者进行了一项前瞻性队列研究,对Ⅰ期非小细胞肺癌(NSCLS)作了一个通用调查,在12个月的随访里只有59%的回应率。许多的研究已经运用到肺癌的微创治疗,未来研究的真正动力在于使用更具体有效的问卷调查去发现更多肺癌晚期病人报告结果之间的差异。

Cerfolio等人最近从168位机器人肺叶切除术后病人组成的队列研究中收集生存质量数据。受试者术前被要求填写SF-12评分量表以及术后3周到4个月要在门诊预约或者通过邮件(沟通)回访。进一步的目标结果,患者更好的生存质量评分和318例经肋骨下肺叶切除和保留神经的开胸手术倾向匹配的患者作对比,值得一提的是,在术后三周内机器人手术的患者和传统开胸手术患者有较高的精神生活质量评分。躯体生活质量评分在3周内有类似的趋势,但无统计学意义。经SF-12量表调查,就躯体和精神生活质量而言这两组病人在4个月内无差别。

虽然客观证据似乎证实,胸腔镜下肺叶切除在癌症的长期疗效方面有优势,但仍需更大规模强有力的研究证实电视胸腔镜手术在生存质量方面的优势。

生存质量和幸存者

在肿瘤学方面,最近的证据已将病人报告结果同无瘤生存率联系起来。当评估建立心理和生理支持的重要性时,这个概念是需要考虑到的。

Moller等人分析了在一系列分布不均的肺癌外科手术病人中的围手术期的变化在预后生存质量中的作用,并且使用了SF-36量表调查。他们发现术后病人在躯体和精神健康方面至少下降10%,死亡风险相关性分别增加了18%和13%。而我们也证实了这一相关性,在完整的随访了一组131例(平均40个月)早期非小细胞肺癌肺叶切除术病人,躯体健康的生活质量与残存肿瘤的完整性和特异性相关。除去其他混杂因素,那些躯体健康生活质量更高的病人(PCS>50)生存寿命显著长于低分(PCS<50)组患者。

更多的关注来自多中心的研究结果,随机分配高危组手术病人和亚肺叶肺段切除术病人行短距离放射治疗。作者评估了长达24个月治疗的生存质量并将这结果与幸存及不良事件发生率作了比较。他们发现低于基线的生存质量评分不能预测到较差整体是否有无复发生存率。他们还发现,胸腔镜手术在3个月内与PF的改善有关,在12个月内呼吸困难的评分也有所改变。

生活质量和以病人为中心的护理

在过去的几年里,大多数国际社会中出现了一个日益广泛的争论:在决策的过程中如何增加患者的优先选择权和对于风险的接受度。不幸的是重视知情同意和共享的决策过程中,重视甚至导致扩大使用“防御性”药物。实际上,它是不那么直观而且可以让病人参与到这个复杂的过程,并不是所有的患者都想要参与选择治疗的过程(38),并不是所有的患者都有适当的知识水平去理解手术的风险和益处。此外,在医疗咨询过程中,在一定程度误解的基础上,已经意识到了医生在沟通技巧方面的缺乏(39)。卫生保健专业人员的培训从一开始就要强调沟通技巧。英国医疗委员会已经出台了一个文件,聚焦于共享决策过程中的核心作用,授权患者可以越过医生的建议(40)。肿瘤开胸手术,英国胸科医师协会已首先增加患者对风险的接受力作为手术风险评定的办法中的一个完整的部分。生存质量在以病人为中心的护理中的角色是双重的,首先为了同意这个对他们癌症的治疗来说是最好的决定,患者需要他们相关的肺切除术后剩余生存质量的完整信息;其次,如何共同决定提高术后生活质量?为解决这个问题还需要做进一步的研究。近日,欧洲社会胸外科医生(EST)创建了一个有关生存质量和患者安全的工作小组,其任务之一就是检查现在外科界对生存质量和被报道的患者结果评定的认知和兴趣程度。但最终的目的是促进在被用于外科手术审控和质量控制的结果评定中包括生活质量参数。

结论

非小细胞肺癌的外科治疗在长期生存方面取得了最好的结果。在外科手术技术和术后治疗的优势已经改变了近几十年来肺癌幸存者的寿命。但这些治疗方法如何影响患者日常生存质量仍然是调查的目标。更具体的手术相关的发展问卷调查可以帮助胸外科医生界去实施未来对生存质量成果的研究。

致谢

本文完成要感谢Nuria Novoa和Bram balduyck的贡献,他们是ESTS生存质量研究和病人安全工作组小组的成员。

披露:作者宣称没有利益冲突。

原文链接:http://www.jthoracdis.com/article/view/4291

作者|Cecilia Pompili, 医学博士,圣杰姆斯大学医院胸外科,利兹,英国。

译者|虞桂平,男,1980-06,东南大学医学院附属江阴医院主治医师,讲师,江苏省第四期“333工程”第三层次培养对象,并于2012年9月江苏省卫生厅公派至日本国立癌症中心研修学习,2012年中华医学会“lillehei奖学金—新秀奖”,发表第一作者SCI论文7篇,中华级论文2篇。 2014江苏省卫生厅公派至梅奥医学中心和麻省总院进修。AME学术沙龙会员,JTD审稿专家,临床和病理杂志审稿专家。

 

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