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ESTS 2015|肺癌的机器人肺叶切除和肺段切除术结果及手术方法

Published at: 2015年第1卷第S1期

Giulia Veronesi
关键词:

编者按:第23届欧洲胸外科年会(23rd European Conference on General Thoracic Surgery,以下简称ESTS 大会)将于5月31号至6月3号在葡萄牙里斯本举行。继2014年6月《胸部疾病杂志》(Journal of Thoracic Disease, 简称JTD杂志)携专刊 "European Perspectives in Thoracic Surgery" 在丹麦哥本哈根举行的第22届欧洲胸外科大会上获得了专家读者们的广泛好评与认可后,JTD杂志再接再厉,于今年的ESTS大会推出2015 ESTS大会专刊 Vol 7, Suppl 2。该专刊由2015 ESTS Director,来自意大利的 Enrico Ruffini 教授和英国的 Alessandro Brunelli 教授共同担任客编,诚邀了本次大会的重要与会专家撰文,本期专刊的翻译也将会在大会期间逐一放送,今天,让我们来看看青岛大学附属医院赵艳东医生为我们翻译的这期特刊精彩文章 "Robotic lobectomy and segmentectomy for lung cancer: results and operating technique"吧!

 

摘要:对肺癌手术而言,胸腔镜胸部手术(VATS)是较为开放手术中有着诸多优点的微创方法,但其仍有一定局限,如手术器械无灵活性且在非直视下操作。机器人技术可谓是对腔镜胸外科手术的变革,不仅克服了以上局限,还在微创的同时又有一定优势。动作更直观,活动度更大且为高清3D视野,都是机器人手术的优点。诸多研究提示机器人肺叶和肺段切除术是可行的、安全的,同开放的VATS手术方式相比有类似的远期效果,当然,还需随机对照研究,对生活质量(QOL)和疼痛方面的优势进行研究。目前,机器人手术有多种不同的方法,包括机械臂的使用数量(3臂或4臂)、是否使用CO2气胸及辅助切口选择和布局等。我们采用了四臂机器人手术并前辅助切口。肺切除的机器人手术适应症较传统腔镜手术更为宽泛,而且包括了化疗后局部进展的患者或需要解剖性肺段切除的患者。VATS手术和机器人手术的学习曲线类似。投入及运行昂贵是其主要缺点,引入竞争或许可以降低成本。

介绍

思维模式的转换—所谓的“从最大限度忍受治疗到接受最小限度但又有效的治疗”—已经涵盖了肿瘤外科治疗的诸多领域,但还未影响到胸外科手术。尽管微创方法,如胸腔镜手术(VATS)和机器人辅助手术,避免了胸部主要肌肉的游离和肋骨撑开,并可用于肺癌切除,但仍没有广泛应用。一项由欧洲胸外科医师协会在2007年进行的研究发现,仅有大约5%的术者在肺切除术中采用VATS(1)。但事实上已有系统回顾比较早期非小细胞肺癌(NSCLC)的VATS和开放手术,包括多个随机对照研究,表明VATS手术同开放手术相比胸管留置时间、住院时间更短且生存率更优(4年),差异均有统计学意义(2)。其它数据表明VATS同减轻术后疼痛、降低输血及术后并发症相关,并在美观和功能上有改善,进而提高生活质量(QOL)(3)。

作为一项高难技术,其学习曲线较长(1),是术者在肺叶切除术中不采用VATS手术的最常见原因。

或许VATS手术有一定缺陷使其在胸外科医生中被广泛接受较慢,包括操作器械时手部非直观的活动、器械的杠杆作用及抖动的放大效应。术者站在病人旁边操作器械,而同时虚拟的手术视野呈现在一定距离之外的显示器上,使得手眼分离。还有,多数VATS镜头呈现的是低分辨率的2维图像且放大率有限。VATS系统因此被视为在人体工学方面存在不足,使得精细动作难以完成。

机器人手术在20世纪90年代出现,克服了部分的微创手术局限。首个机器人系统肺叶切除术报道约在2002出现(4)。目前应用于胸外科手术的机器人系统仅是达芬奇系统,由位于加利福尼亚的森尼维尔市的Intuitive Surgical公司生产。

机器人手术相较VATS主要的优势在于,术者手和腕部的自然活动可通过计算机辅助机械臂系统转化为病人体内器械的精细动作,颤抖则会被过滤掉。术者在远离病人的控制台前工作,且通过控制台的目镜观察视野,进而手-眼-术得以同向。镜头也有术者在控制台前直接控制,从目镜可看到多重放大、高分辨率的立体图像,这样可弥补力反馈的缺乏(5)。

尽管这些都是理论上的优势,但如果肿瘤手术在胸部也倾向于微创,那么,机器人手术一定会比VATS表现更加容易,而又能够得到手术及肿瘤预后方面同其一致或更好的效果。还有,机器人系统的高投入和运行费用(6)也需要削减,胸外科医生的培训或再培训机会也需要增加。

机器人肺叶切除术---发表的经验

肺叶切除并淋巴结清扫是I 和 II期非小细胞肺癌的标准治疗方法(7)。从最初报道开始(4),随后的10年里发表的研究中,机器人肺叶切除术的可行性及安全性经过了一系列的研究。Park等(8)报道34例肺癌肺叶切除术,采用了3臂机器人手术(两孔作为腔镜孔,4cm长辅助口,不撑开肋骨),此法病人和腔镜孔同VATS中相似,而且,手术步骤套用VATS肺叶切除术,包括前后肺门的游离。4例病人中转开胸。清扫淋巴结站中位数4(2-7站)。无围术期死亡。胸管引流钟伟时间3天(2-14天),中位手术时间218分钟(155-350分钟)。Gharagozloo等在2009年报道连续100例杂交的双相手术方法:机器人手术分离血管、肺门及纵隔,随后VATS肺叶切除。术后并发症发生率21%,3例术后死亡,可能由于包括了手术风险过高的病例。后80例无死亡,前20例则是学习阶段。作者认为,机器人系统对于完整切除淋巴结最适宜,而VATS方法在肺叶切除阶段更优。

Veronesi等(5)在2010年第一个报道了保留肌肉开胸和4臂机器人系统配合3-4cm辅助孔手术的比较。对54例机器人手术及配对的54例开胸病人术前倾向性评分。机器人组住院时间更短,但手术时间延长,只是在经过前三分之一的病例后,手术时间才明显缩短。作者认为机器人手术并淋巴结清扫是可行而安全的。机器人肺叶切除术的平均时间在初始病例中大约为220分钟,一定经验后大约为170分钟(数据不详)。

Dylewski等(10)在2011年报道了200例仅采用机械臂打孔和C02气胸完成的机器人肺切除术。在手术完成时标本由肋弓下经膈取出,然后修补膈肌。手术中位时间缩短至100分钟(30至279分钟),中位住院时间3天。然而,由于积液、引流或术后气胸的再入院率高达10%。

同Veronesis等(5)在2010年报道类似,Cerfolio等(11)在2011年采用倾向性评分对接受机器人肺叶切除的连续106例和接受开胸保留神经肺叶手术的318例病人配对比较。机器人组的患病率及死亡率较低(0%对3.1%),心理方面QOL明显占优且住院时间明显更短(2.0天对4.0天)。不过,机器人组手术时间明显要更长(2.2对1.5小时)。他们的经验认为,增加第四臂、用血管带引导钉仓、CO2气胸及经膈肌15mm孔取标本等这些变化,可以缩短手术时间及中转率。肿瘤较大、肺门淋巴结受累或术前淋巴结转移放化疗的病例并未排除在外,这对微创肺癌手术切除的指征是极大的扩大。作者提出,机器人手术使得淋巴结切除可以“出色”地完成。

因斯布鲁克的Schmid团队(12)在2011年学习期间比较了26例病人采用前后方不同技术,其中前五例采用机器人位于后方的技术。中位住院时间为11天(7到53天),手术中位时间228分钟(162到375分钟),1例30天内死亡。该团队最开始倾向于机器人手术,但后来在一篇综述中又阐明(13),他们对多数肺切除手术已经回归了VATS手术,因机器人手术的临床优势并不足以弥补其高花费和延长的手术时间。

在2012年,Louie等(14)发表了一个53例连续机器人肺叶切除或肺段切除同35例解剖性VATS切除术的个案对照。虽然,手术及术后恢复情况两组类似,但机器人组使用止痛药及恢复日常活动的时间明显要短。作者报道这两种方式的淋巴结清扫能力相当,不过,机器人手术对肺门淋巴结清扫更得心应手。

Park等(15)发表的文章,是目前唯一评价过机器人肺叶切除术后肿瘤的远期效果。对2002年至2010年,三个中心(意大利2个,美国1个)的连续325例NSCLC病人进行研究。大多数(76%)肿瘤为I期,18%为II期,6%为III期。中位随访时间为27个月。总5年生存率大约80%【95%置信区间(CI):73%-88%】:IA期91% (95% CI: 83-99%), IB期88% (95% CI: 77-98%),II期49% (95% CI: 24-74%)。对IIIA病人,3年生存率为43% (95% CI: 16-69%)。这些数据表明,对NSCLC而言,机器人肺叶切除手术的分期特异性远期生存结果同以往VATS及开放手术是一致的。

在Veronesi等(5)和Cerfolio等(11)的对照研究中,淋巴结清扫数目被认为是肿瘤根治性的一个间接指标。淋巴结清扫的中位数在机器人手术和开放手术中无差别,这提示机器人手术同开胸手术达到的根治性是相似的。两项其他研究(14,16)发现,VATS和机器人肺癌手术切除淋巴结的数目没有差别。

临床诊断淋巴结阴性病例中淋巴结的转移率是另一个评价根治性的指标。Park等(15)的文章对325例机器人肺叶切除病例总结,发现13%的I期病人术后升期为N1。这同Boffa等在2012年(17)报道的开胸手术的升期率,而高于VATS(18)提示机器人手术可能比VATS根治性更好。Wilson等(19)回顾了临床I期的NSCLC患者,在三个中心接受机器人肺叶或肺段切除术。他们发现总淋巴结病理升期率为10、9%,对肺门(pN1)升期率6.6%,而纵隔(pN2)为4.3%。经过将结果同近来发表的(2,17,18,20)VATS及开放手术比较,并参照AJCC第7版T临床分期,他们总结,对于I期NSCLC的机器人手术淋巴结升期较VATS明显,同开放手术相似。

Park等(21)报道,达芬奇机器人系统在2008年的最初投入大约百万美元,年度的维护费用约十万美元,而每例手术的一次性耗材大约730美元。他们估计,较VATS比较,机器人手术每例大约要贵3981美元。然而,机器人手术比开放手术要便宜(大约4000美元),大概是因为开放手术病人住院时间更长。

Swanson等(22)最近一项的研究,通过Premier医院数据库记录的15502例肺手术病人的回顾,对机器人肺叶切除和楔形切除的成本进行了分析。仅有4%的手术是机器人辅助完成,经倾向性评分建立对照组进行分析。平均每例病人花费升高同使用机器人辅助手术相关:肺叶切除的机器人手术费用为25040.70美元,而VATS 为20,476.60 美元(P=0.0001);楔形切除为19,592.40 vs. 16,600.10 (P=0.0001)。这项研究也发现,机器人手术时间比VATS要长,无论是肺叶切除(4.49 vs. 4.23小时; P=0.0969), 还是楔形切除(3.26 vs. 2.86 小时; P=0.0003)。住院时间相似,但不良事件方面没有差别。另一项由Nasir等(23)最近进行的研究,分析了一位北美医生的机器人手术数据(282例肺叶切除,71例肺段切除,41例转开胸),得到了“类似的数据”。每例病人的中位住院花费为32000美元,其中,医院利润4750美元。重大并发症发生率为9.6%,30天的围术期死亡率为0.25%,90天为0.5%。出院3周后,疼痛评分的中位值为2/10。作者认为,即使这些花费较高,对医院也仍然有利。

从我们分析的成本来看,每个机器人肺叶切除术平均大约总花费为12000欧元,这是由意大利医保覆盖的,对医院的净利润没有影响。

机器人肺叶切除术—手术方法

机器人肺叶切除手术方法各异不同。米兰的团队采用四臂系统—三个机械臂孔及一个辅助切口(5)。纽约和比萨的医生(4,8)开始采用三臂法,但在最近开始采纳四臂系统。Dilewski等(10)和Cerfolio等(11)采用四臂方法,但由于在术中使用CO2气胸辅助操作,仅在手术近尾声时开辅助口。辅助口的位置(主要用于移除标本)因术者偏好而有所不同。Veronesi和Park采用第四肋间切口,Dylewski等在2011年报道(10)采用经膈肌的肋骨下切口,而Cerfolio等(11)使用第9、10肋间切口以取出较大肿瘤。Gharazozloo等(9)采用机器人-VATS杂交方法。

术前评估及指征

机器人手术指征同VATS并无差异。患者需有足够心肺功能储备,且病变可经肺叶或肺段切除。一些术者(10,11)对诱导治疗后的进展期肺癌、淋巴结受累及需袖式支气管切除的中央型肿瘤采用机器人手术,获得了明显满意的效果。术前使用包括CT增强扫描(胸部、脑及上腹)和CT/PET(正电子发射扫描)等标准分期检查。对于中心型病变行气管镜检查。若需术前诊断,如有合并症的病人或对病变不是高度怀疑为肺癌、中心型病变是不能通过VATS楔形切除的,则进行CT引导下穿刺活检,

病人体位及切口分布

病人采用侧卧位,双腔气管插管单肺通气麻醉。机器人位于病人头斜后方。(图1)

图1.右侧肺叶切除置孔,第4或5肋间辅助口,镜头孔位于7或8肋间,两个后方孔置入机械臂。箭头所示为机器人进入方向。两蓝圈所示为胸腔镜手术经前方进入时的两处切口。

 


图2.右侧肺手术的手术室布局。

 

采用四臂法,三孔及一个辅助口。首先经总线第8肋间1cm的切孔进入(若不做VATS楔形切除)30度三维镜头来探查胸腔及引导随后切开的3cm辅助口,该口位于前方第4或5肋间(图2).随后是腋后线第8肋间8mm孔来置入机器人右臂(在右侧),另一个孔在背侧听诊三角,置入最后一个机械臂。这第四个孔便于牵引肺及更好地暴露术野。

这些孔对于所有肺叶切除都是标准置法。除非一种情况,即在右侧时,镜头经腋中线第七肋间置入,而左侧手术切孔需向背侧移动2cm(同右侧手术比较),以避免心脏遮挡肺门结构。

无术前诊断的病变,首先可经VATS楔形切除,术中做冰冻病理切片检查。

较小或深部未确诊病变,可在术前24小时内于CT引导下向结节内注射锝99标记的溶液或放射性示踪剂(碘)(24)。术中经一个手术孔置入伽马射线探头,定位“热”结节并引导楔形切除。

肺叶切除术中,首先游离肺门结构,使用电钩或电铲及两把Cadière抓钳。电钩由机器人右臂操控,右侧手术时经胸部操控进入,或左侧肺叶手术时经背后第8肋间套管进入。其中一个Cadière抓钳(第4机械臂)用来牵引肺及暴露术野结构。另一个抓钳由机器人左臂操控,游离结构时抓取组织。当肺门血管或支气管游离并可用血管带环绕来引导钉仓进入时,第3把抓钳可代替电钩进入术野。移开机械臂后,由助手经胸部辅助口进入钉仓闭合血管及支气管。肺静脉一般最先游离切断。如果病变位于右肺上叶,肺静脉要在肺动脉及支气管游离处理后切断。如果病变位于右肺下叶或左肺,肺静脉切断后,一般在闭合动脉前处理支气管。当做中叶切除时,最适宜的处理顺序是静脉、支气管和动脉。

通常,肺裂不发育时需要助手经其中一个手术孔置入腔镜闭合器(Coviden)打开。肺叶用内镜下取物袋(Covidien)经前胸辅助口取出。

淋巴结切除

尽管可疑的淋巴结通常是在肺叶切除之前移除,但根治性淋巴结清扫还是在肺叶切除术后以和开胸手术相同的方法切除。气管旁淋巴结经右侧且在不断其静脉的情况下切除。上腔静脉和奇静脉之间的纵膈胸膜需要打开。淋巴结连同Barety腔间的脂肪组织由电勾和抓钳整块切除。若患者纵膈脂肪很多淋巴结很大可以应用超声刀(Ethicon)。

隆突下淋巴结在肺韧带切开并将肺牵向前纵隔从而暴露后纵隔之后移除。若视野良好,通常可以避免伤及支气管动脉,若视野不佳,可以简单地将其电凝,一般不需要使用血管夹。Tachoseal有时用于叶裂表面以减少漏气。术后置单根28Ch(Tyco Healthcare)胸腔引流管。

肺段切除术

解剖性肺段切除术是通过结扎并切除这些肺段的气管和血管,从而将一段或多段支气管肺段切除,通常需要在术中仔细检查支气管、肺门、纵隔血管淋巴结,而且只有N0期的患者可采用肺段切除术,其他患者接受肺叶切除术(25)。特别是在一项关于能耐受肺叶切除术的T1-2N0期非小细胞肺癌患者亚肺叶切除(肺段切除或楔形切除)和肺叶切除的随机对照试验(26,27)发布后,肺段切除或楔形切除-不需要在术中探查采样的淋巴结而将一小部分肺组织楔形切除-才被认为主要适用于年龄较大者或肺功能有损害的不能耐受肺叶切除术的患者(26)。在最少4.5年的随访中,试验存活者并没有显著减少,接受亚肺叶切除术的组别有更高的复发率(有显著性),然而,失败主要发生于接受楔形切除的患者中(26,27)。相比之下,非随机研究报告的肺段切除术和肺叶切除术生存率类似(28-30)。在2014年Meta分析(31)中通过调查适合肺叶切除而接受亚肺叶切除患者的总体生存和无病生存状况,发现亚肺叶切除和肺叶切除的患者长期生存状况相似。

自从2011年国际随机化筛查实验发布结果以来,人们对于肺段切除的兴趣大增,这项实验囊括了53000名55岁以上的北美高危吸烟者,发现与胸部x线相比,低剂量的CT扫描可使肺癌死亡率减少20%(32)。

鉴于这项研究结果,肺癌筛查已被广为接受(33),并且小的早期癌症病灶将会在肺癌诊断中越来越多见。很有可能,多数这种小的癌症病灶可以理想化的通过微创机器人肺段或楔形切除手术进行治疗。现有许多正在进行的实验来重新评估亚肺叶切除在早期肺癌中的地位。

癌症及淋巴瘤B组(CALGB 140503)正在进行一项前瞻性、随机化、多中心的三期实验,这项实验鉴于生存和复发状况,从而判断是否亚肺叶切除与肺叶切除相比,在直径≤2cm单发的外周型IA期非小细胞癌病变患者中并无不足。这项研究计划招募1300名患者。

另一项随机化三期非劣实验正在日本进行(35),IA期单发的≤2cm 的外周病变非小细胞肺癌患者被随机分到肺段\肺楔形切除与肺叶切除组。这项实验计划在3年余时间里从71个机构中募集1100名患者。

意大利米兰正在进行多中心的三期随机实验,比较亚肺叶切除和标准的肺叶切除,计划3年招募810名患者。合格标准如前实验所述。然而,可根据术前CT-PET分出一个亚组:PETCT阴性,病变≤1cm,或同时具备,术中检查是否合格。若满意,患者做随机化处理。对于PET阴性/病变≤1cm的亚组,随机化之前不进行淋巴结采样,若随机分到肺段切除或楔形切除组,只做肺切除。随机分配到肺叶切除术组的病例都要接受肺叶切除和淋巴结切除术。结节>1cmP且ET表现阳性的患者,术前淋巴结采样并做冰冻切片:仅切片结果示3站淋巴结阴性且切缘阴性的才做随机化。

机器人肺段切除术-已发布的经验

关于机器人肺段切除术的文章很少。首次发表的多中心研究,包含了来自米兰,纽约 Memorial Sloan Kettering 癌症中心,新泽西Hackensack大学医学中心的小组(36,37)。这项研究报道了17位患者(7名男性,10名女性),平均年龄68.2岁(32-82岁),从2008年到2010年间,接受了机器人辅助肺段切除术。平均手术时间189min(138-240min)。术后平均住院天数是5天(2-14天)。没有转为VATS和开胸术式,也没有术后死亡。早期术后并发症包括1例(5.9%)肺炎和2例(11.9%)长时间漏气(均有肺气肿)。大部分肺癌都在下叶(64.7%)。肿瘤大小的中值为1.11cm(0.6-2.8cm),其中8例为非小细胞肺癌,2例典型类癌,7例肺转移瘤。其中3例由结肠癌转移,与乳腺癌、腺样癌、胃肠道滋养层肿瘤及骨肉瘤有关各1例。6例原发肺癌患者是pN0期,2例pN1期。最初的经验是令人鼓舞的,因其具备了所有微创手术的优点,并兼有机器人系统内在的优势。尤其是可以在没有大出血,乳糜胸和喉返神经损伤的情况下,较易进行纵隔和肺门淋巴结的根治切除。相比而言,胸腔镜淋巴结切除则有相当的挑战性(38)。

2014年,由Toker等(39)报道了21例(15例恶性疾病)达芬奇机器人肺段切除术,没有中转,其中4例出现术后并发症。平均手术时间(机器人控制台计算)为84分钟【标准差(SD)26,范围40-150分钟】。平均胸管引流3天(SD 2.1,范围 1-10天),平均术后住院4天(SD 1.4,范围2-7天)。平均切除纵隔淋巴结14.3枚(2-21),肺门及叶间淋巴结8.1枚(2-19)。他们认为,同之前研究一样,机器人辅助良恶性疾病的肺段切除术是可行、安全的,且术后并发症少,住院时间短。他们提出,淋巴结切除数量对早期肺癌病人的肿瘤治疗是“可接受的”,且与VATS手术进行前瞻比较,评估术后疼痛、呼吸功能及QOL也是必要的。

机器人肺段切除术中,如何判断段间裂是主要问题。最近,有人提出一项新技术来判断段间裂(40)。在游离肺门,离断目标肺段的支气管、静脉和动脉之后,经外周静脉注射无毒的荧光靛青(ICG),后将机器人图像系统改为荧光模式。纵隔及实质组织在注射后30-40秒显示为绿色。显色在一分钟后达到最大值,随后慢慢消退。这样,有灌注的肺组织呈绿色,而孤立了的拟切除肺段不着色,这样很好地划定肺段界限,并利于钉仓沿段间裂打开。由于机器人技术有限,无法进行肺触诊,ICG所清楚显示的肺段界限使得确保病变和切缘间足够距离变得容易了。这项技术目前仅用于少数几例病人,但很有应用前景。

机器人肺段切除术——方法

麻醉原则、病人体位及手术间布局同肺叶切除类似。

切口位置及数目同之前描述的肺叶切除术一致,且切口设置不因肺段方位、类型不同而有异。肺段结构游离通常使用Cadiere和电钩。血管分支的离断要使用内镜闭合器,或Hem-o-Lok夹(Teleflex Medical, Research Triangle Park, NC)。肺组织使用连续击发的内镜下钉仓切开。淋巴结清扫机及术后处理原则同肺叶切除术。

总结

目前为止,还没有随机研究比较过VATS和机器人术式,且少有论文报道肺癌机器人手术的远期结果。文献提示,机器人术式可较好而安全的替代腔镜术式,且对较困难的或解剖肺段切除的病例,这是一种更简单而直观的手术方法。视野的改善和直观的动作可以提高纵隔局部进展病变的根治切除率。

思维模式的转换—所谓的“从接受最大限度的治疗到接受最小限度但有效的治疗”—已经涵盖了肿瘤外科治疗的多数领域,现在,也应当被胸外科医生广泛接受。

机器人手术同VATS相比的主要局限仍是高消耗,这是因为市场上仅有一家公司,而没有竞争对手可以降低价格。

致谢

感谢英语编辑Don,Raffella Bertolotti的数据处理。

作者声明:本人曾任Abi医疗的机器人胸外手术成员。

 

作者|Giulia Veronesi

Head of the Unit of Robotic Surgery, Division of Thoracic Surgery, Humanitas Research Hospital, Milan, Italy

译者|赵艳东,青岛大学附属医院主治医师,医学博士。从事胸部疾病的微创外科治疗。已参与达芬奇机器人胸部手术五十余例。

 

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主编:何建行;Thomas A. D’Amico;支修益

副主编:王群;Tristan D. Yan;周彩存;Heather A. Wakelee;Calvin S.H.;梁文华

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.795

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