前言

早期胃癌诊断及治疗争议性问题浅议

Published at: 2015年第1卷第60期

季加孚 , 步召德
关键词:

Department of Gastrointestinal Surgery, Beijing Cancer Hospital and Institute, Peking University
School of Oncology, Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research (Ministry of
Education), Beijing 100142, China
Correspondence to: Jiafu Ji, MD, FACS. Department of Surgery, Peking University Cancer Hospital,
Beijing Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China. Email: jijfbj@yeah.net.
View the English edition of this article at: http://www.thecjcr.org/article/view/2222/3051

胃癌的早期诊断和治疗在促进胃癌预后中起着关键作用。过去几十年早期胃癌的诊断和治疗已经有了快速进展,而内镜技术和腹腔镜技术在其中起着日益重要的作用。在中国,早期胃癌所占的比例日益增加,因此这一疾病也将成为热门研究话题。本文阐述了早期胃癌诊断治疗领域目前存在的一些争议性问题。

1 早期胃癌诊断过程中存在的模糊性问题

1.1 定义的模糊

根据日本胃癌联合协会的定义,早期胃癌是指胃黏膜浸润程度仅限于黏膜层和/或黏膜下层,不论是否存在淋巴结转移(1)。根据内镜下的形态学表现,早期胃癌可以分为Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(表浅型)、Ⅲ型(凹陷型)和混合型。其中Ⅱ型又被进一步分为Ⅱa(表浅隆起型)、Ⅱb(表浅平坦型)、Ⅱc(表浅凹陷型)(2)。因此,日本早期胃癌的定义是基于内镜下的临床诊断。

而目前应用最广泛的胃癌分期系统是TNM系统。这一系统并未明确地定义早期胃癌。日本胃癌分类中的早期癌大概等同于T1期的胃癌。早期胃癌的预后和治疗原则必须以术后病理为金标准。也就是说,早期胃癌的定义必须同时基于临床诊断和病理分期。

1.2 诊断标准的差异

中国和日本关于早期胃癌的病理诊断标准也存在一定不同。在中国,胃肠上皮肿瘤是采用维也纳分型标准,比如只有当肿瘤至少侵犯到深于固有黏膜层时才被定义为癌。而在日本,胃癌定义并非基于浸润深度,而是通过细胞异型性或者结构异型性来判断的。因此,按日本标准诊断的一些早期胃癌病例也许是不典型异型增生或者是高级别上皮瘤变/重度异型增生。在引用日本学者相关文献时需注意这点。

2 临床分期的准确性

治疗方法的决策依赖于准确的分期。目前我们尚无法精确地判定早期胃癌。在内镜治疗之前,早期胃癌的浸润程度[是局限于黏膜层(T1a)还是已经浸润到黏膜下层(T1b)]和淋巴结是否转移必须明确。

2.1 T分期:通过超声内镜和高分辨率CT准确判断

随着内镜治疗技术的快速进展,尤其是内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)的优化,ESD治疗早期胃癌的适应证已经由T1a期扩展到部分T1b期病例(3,4)。尽管超声内镜判断分期的准确性只有80%左右,但其仍是目前判断T分期的最可靠技术(5)。

2.2 N分期:淋巴结转移状态

由于早期胃癌患者的肿瘤浸润深度不同,淋巴结转移状态存在差异。如果肿瘤仅限于黏膜层,其淋巴结转移的概率为3%;但如果肿瘤侵入黏膜下层,其淋巴结转移概率可达20%(6)。目前尚无任何好的技术能够在术前准确地判定淋巴结是否存在转移。多平面重建(multiplanar reformation,MPR)对胃癌患者淋巴结分期的准确率为78%(7),而其判定早期胃癌淋巴结是否转移的准确性可能更低。

通过检测前哨淋巴结来判断早期胃癌的精确性存在很大差异, 因此对前哨淋巴结的检测还有很大争议(8,9)。文献报道其假阴性率可达15%~20%(10,11)。因此,前哨淋巴结检测并非筛查早期胃癌的标准化技术。

3 治疗方式的选择

早期胃癌可以通过标准的外科根治性手术完全治愈。其5年生存率在90%以上。然而,根治性手术无疑会影响患者的生活质量。如何最大程度缩小外科手术范围,提高癌症患者的生存质量是目前的研究热点。如今内镜下切除术和改良根治手术是早期胃癌的标准治疗方式。

3.1 内镜切除术

内镜切除是目前早期胃癌的标准治疗方式。内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)的适应证是2 cm内分化型黏膜癌且无任何溃疡。而内镜下黏膜剥离术可以整块切除病变部位,切除范围更大,可用于溃疡性患者(12)。2000年,Gotoda等人分析了5,265例外科治疗过的早期胃癌病例,发现在以下情况下其淋巴结转移率很低:1)分化型黏膜癌且无任何溃疡,无论肿瘤大小;2)虽有溃疡,但属3 cm内分化型黏膜癌(13)。值得注意的是,早期胃癌的内镜切除术必须基于术前诊断和术后病理,而只有术后病理可明确淋巴结转移状态、浸润深度和肿瘤大小。所有的术后组织必须连续切片并做病理诊断,以最终判定癌组织是否被完全切除。对于已经侵犯和浸润血管及淋巴结转移的患者,需要进行挽救性手术。

在多数早期胃癌患者中,其淋巴结转移仅限于组1淋巴结。约5%的黏膜下胃癌与组1淋巴结转移、尤其是淋巴7、8a和9有关(14,15)。因此对于无法使用内镜切除的早期胃癌患者,在手术时切除以上淋巴结是合理的,往往能获得很好的预后(16)。

3.2 腹腔镜手术

腹腔镜在治疗早期胃癌中的作用日益显著。一项前瞻性Ⅲ期临床研究已证明腹腔镜手术方式优于早期胃癌的外科手术。作为一项安全而又合适的技术,其短期效益明显优于开放性手术(17)。目前,腹腔镜胃锲型切除术、保留幽门的远端胃大部切除术、保留交感神经的胃切除术已经用于无淋巴结转移的早期胃癌患者。

腹腔镜—内镜联合术目前也用于治疗早期胃癌。它有效结合了内镜黏膜下切除和腹腔镜下胃壁切除,从而预防了过度切除和外科术后的胃变形。

4 新技术下的相关挑战

目前中国早期胃癌的比例还是很低的(10%)。腹腔镜和内镜都是高技术含量性的工作,对医生的训练往往需要很长的时间。而内镜或腹腔镜手术很大程度上依赖于准确的临床分期,因此超声内镜是临床诊断早期胃癌的必备设备。若缺乏超声内镜设备和有经验的内镜专家,这些新技术无法推广使用。同时,我们不能简单复制日本的经验,因为中国和日本的诊断标准还存在一些差异。对早期胃癌内镜新技术的研究必须选择条件较好的医院先开展相关临床试验,而新技术的实施需要内镜医生、病理医生和外科医生的通力合作。

致谢
声明:作者声称无任何利益冲突。

参考文献

1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Classification of Gastric Carcinoma - 2nd English
Edition. Gastric Cancer 1998;1:10-24.
2. Katai H, Sano T. Early gastric cancer: concepts, diagnosis, and management. Int J Clin Oncol
2005;10:375-83.
3. Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial
neoplasia. Gut 2000;47:251-5.
4. Hirasawa T, Gotoda T, Miyata S, et al. Incidence of lymph node metastasis and the feasibility of
endoscopic resection for undifferentiated-type early gastric cancer. Gastric Cancer 2009;12:148-52.
5. Cho JW. The role of endoscopic ultrasonography in T staging: early gastric cancer and
esophageal cancer. Clin Endosc 2013;46:239-42.
6. Sano T, Kobori O, Muto T. Lymph node metastasis from early gastric cancer: endoscopic
resection of tumour. Br J Surg 1992;79:241-4.
7. Chen CY, Hsu JS, Wu DC, et al. Gastric cancer: preoperative local staging with 3D multi-detector
row CT--correlation with surgical and histopathologic results. Radiology 2007;242:472-82.
8. Arigami T, Natsugoe S, Uenosono Y, et al. Evaluation of sentinel node concept in gastric cancer
based on lymph node micrometastasis determined by reverse transcription-polymerase chain
reaction. Ann Surg 2006;243:341-7.
9. Becher RD, Shen P, Stewart JH, et al. Sentinel lymph node mapping for gastric adenocarcinoma.
Am Surg 2009;75:710-4.
10. Cozzaglio L, Bottura R, Di Rocco M, et al. Sentinel lymph node biopsy in gastric cancer: possible
applications andlimits. Eur J Surg Oncol 2011;37:55-9.
11. Orsenigo E, Tomajer V, Di Palo S, et al. Sentinel node mapping during laparoscopic distal
gastrectomy for gastric cancer. Surg Endosc 2008;22:118-21.
12. Park YM, Cho E, Kang HY, et al. The effectiveness and safety of endoscopic submucosal
dissection compared with endoscopic mucosal resection for early gastric cancer: a systematic
review and metaanalysis. Surg Endosc 2011;25:2666-77.
13. Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M, et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric
cancer: estimation with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000;3:219-25.
14. Kunisaki C, Shimada H, Nomura M, et al. Appropriate lymph node dissection for early gastric

cancer based on lymph node metastases. Surgery 2001;129:153-7.
15. Nakamura K, Morisaki T, Sugitani A, et al. An early gastric carcinoma treatment strategy based
on analysis of lymph node metastasis. Cancer 1999;85:1500-5.
16. Han HS, Kim YW, Yi NJ, et al. Laparoscopy-assisted D2 subtotal gastrectomy in early gastric
cancer. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2003;13:361-5.
17. Kim HH, Hyung WJ, Cho GS, et al. Morbidity andmortality of laparoscopic gastrectomy versus
open gastrectomy for gastric cancer: an interim report--a phaseⅢ multicenter, prospective,
randomized Trial (KLASS Trial). Ann Surg 2010;251:417-20.

(译者:曾红梅,中国医学科学院肿瘤医院副研究员,
北京 100021。Email: 15801552295@163.com)

Cite this article as: Bu Z, Ji J. Controversies in the diagnosis and management of early gastric cancer. Chin J Cancer Res 2013;25(3):263-266. doi: 10.3978/j.issn.1000-9604.2013.06.15

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