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AME钢铁战士|李智:逆水行舟,不进则退—— 减孔腹腔镜手术,探索微创新趋势

Published at: 2015年第1卷第S1期

李媚
关键词:

作者:李智,河南省肿瘤医院 普外科

减孔腹腔镜下直肠癌根治术

 

内容节选

2 临床总结

患者,女,42岁,身高166 cm,体重53 kg,BMI 19.2,以“大便带血5天”为主诉入院,患者5天前无明显诱因出现大便带血,暗红色,无里急后重,无排便困难,行肠镜检查提示:进镜6 cm可见大小约1.5 cm肿物,表面糜烂,全瘤高频电切送检,病理提示:管状绒毛状腺瘤癌变,浸润深度不详。直肠指诊进指6 cm直肠后壁可触及切除后疤痕。胸、上下腹部、增强CT未发现远处转移,盆腔MRI提示直肠局部水肿增厚,轻度强化。

 

3 术前评估

减孔腹腔镜直肠根治术开展初期应慎重选择病例。我们常规选择体型中

等偏瘦的(BMI<23)及有更高美容需求的患者,肿瘤T分期宜在T3以内,且瘤体不宜过大。无下腹部及盆腔手术史,无心肺功能障碍等传统腹腔镜手术禁忌证。

 

4 麻醉、体位与套管放置

麻醉采用气管插管全身麻醉。体位采用平卧分腿位,右上臂固定在身体

右侧,左上臂外展90°,供麻醉及护理穿刺使用。手术开始后将体位调整至头低脚高30°。绕脐行3 cm小切口或者脐下腹部正中行3 cm纵切口,置入6 cm变高的一次性切口撑开器 。切口撑开器腹壁侧捆绑外科橡胶手套1只,在手套拇指、中指、小指分别置入5 mm,10 mm,5 mm Trocar,建立气腹,进镜直视下,在脐与右侧髂前上棘连线中外1/3处置入12 mm Trocar(图1)。处理肠系膜下血管时,术者站患者右侧,助手站患者左侧,扶镜手站在患者两腿之间,观察头侧监视器进行手术(图2)。处理血管完毕后,手术者和助手位置不变,扶镜手站患者头侧,观察患者脚侧监视器进行手术(图3)。


图1 Trocar放置方法及位置


图2 处理肠系膜下血管时站位


图3 游离直肠时术者站位

 

作者访谈

逆水行舟,不进则退——减孔腹腔镜手术,探索微创新趋势

受访专家:李智,河南省肿瘤医院普外科

记者:May Li, Science editor, AME publishing company

和同类图书相比,我觉得《腹腔镜胃肠手术笔记》有几个特点,第一,过去我们接触手术图谱啊,都是一些成名专家大腕做的经典手术,很多书摆在一起看,会发现内容相似度很高,但我们这本书,更强调每一步怎么做,每一步都自己的操作特色与感悟体会。为什么我们没有把它命名为《腹腔镜胃肠手术图谱》,而把它命名为《腹腔镜胃肠手术笔记》呢?因为它更多地记载了作者开展手术时的经验与感受,往往是与众不同的。所以大家可能看到,在书里,同样的手术,也可能会由不同的作者,实施出不同的风格来。

腹腔镜胃肠手术发展至今,可能也只经过了二十多年时间,这本书的作者年龄多在三四十岁左右,虽然不能说是手术做得最好,但当中不乏我国这个领域中青年医生里的佼佼者。他们对手术的不同理解,对读者把这个手术做得更好是很有帮助的。比如说胃癌手术,本书编者朱甲明和臧卫东都做了很多,但操作方式可能不同,给读者提供了很多的选择,读了这本书,读者可以在实践中摸索最适合所在医院、最适合自己的办法,建立起独特的手术风格,这也是因材施教的一种,每个读者都是有区别的,而这本书承载了很多作者自己的经验教训,非常个体化、有特色。

本书中,我的文章选题是《减孔腹腔镜下直肠癌根治术》,这选题是经过深思熟虑的。目前腹腔镜直肠癌手术做得最多的还是五孔或四孔,即标准的腹腔镜直肠癌手术,而减孔手术的发展其实是符合历史潮流的——追求更少的手术创伤,满足患者对美观的更高要求。减少手术创口,虽然患者术后康复可能不会有差异,但可对患者心理产生巨大影响。举例说,汪建平教授带领团队开展的3D单孔腹腔镜下肠管切除术,有些人会问费这么大劲,做一个单孔腹腔镜的手术有什么意义?首先要理解,假如有一个靠肚皮舞维生的舞者需要进行肠管切除术,那她很可能会选择汪教授做的这个单孔腹腔镜肠管切除术,不会选择留下5个在腹部均匀分布的手术创口。我前几天刚做了一例单孔全结肠切除术,患者刚生完孩子,腹部有剖腹产横切口疤痕,长约5、6厘米。我们在做这个全结肠切除术时,选取了3厘米左右疤痕,再加开在肚脐位置的孔,这样子在手术完成后,她的外观与术前相比,并无改变,其实这个患者已经在北京、上海咨询了很多优秀专家,但她最后选择在我们医院做,就是因为她有美观的需求。所以我认为减孔腹腔镜下直肠癌根治术,和我们为追求微创,从开腹向腔镜过渡一样,标准五孔或者四孔手术也可以向减孔或者单孔手术过度,以求创口更少、更满足患者外观需求。

当然,患者选择很重要,不是所有患者都建议选择单孔或者减孔手术,有些患者自身条件合适,本人又有强烈需求,可以采取这种术式,更重要的是这体现了一个信念:医生要不断追求更新、更好的技术,不要总是一成不变,可以去探索更微创的手术方法。打个比方,甲状腺手术也能通过腹腔镜来做,其实一般的甲状腺手术,切口也就3、4厘米长,位置也很隐秘,而通过腹腔镜来做这个手术,会在腋下或乳晕旁开几个孔,我们经常把腹腔镜手术和微创手术画上等号,但是腹腔镜做甲状腺手术并不一定是微创,切口反而扩大了,那为什么还会有人选择用腹腔镜来做?就是因为患者会追求美观,很多女性喜欢穿低领衣服、戴项链,不能容忍暴露在外面的几厘米的手术切口。有这样需求的患者会越来越多,我们医生也应该不断进步、不断探索。你不进步,别人在进步,我们不知道十年、二十年后的趋势是什么,但我们知道这两年的趋势是什么,跟着这个趋势、最新的技术,不断地完善自己,这很重要,这样才能不落后。

目前,我们希望用一个2~3厘米的手术切口就可以完成目标手术,倘若不能,我们会再增加1~2个辅助切口,还会思考如何把看起来很难的操作变得更容易学习、更容易推广,目我们已经做了二三十例类似的手术,也在不断地思考怎么样让这个切口更合理,就我自己而言,现在还没找到一个完美的答案。

 

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Doi 10.3978/kysj.2014.1.772
 
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