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AME中国胸心专栏003|李波:世界在改变,中国在路上(中国心外科医师赴美学习见闻)

Published at: 2015年第1卷第S1期

李波
关键词:

编者按:为进一步满足期刊发展的需要、活跃学术气氛、促进学科发展、给国内普通外科领域学者搭建一个更好的学术交流平台,《中国胸心血管外科临床杂志》于2015年与AME出版社展开战略合作,开辟“AME科研时间专栏”。而小科也将推出AME中国胸心专栏,精选佳作,以飨读者。

2013年,我先后参观了在美国休斯敦的Memorial Hermann医院、Methodist医院,克利夫兰的Cleveland Clinic医院,休斯敦的St Luke医院,纽约的Mount Sinai医院和Stanten Island大学医院参观学习,对美国心脏外科的发展现状得以管中窥豹,形成一些自己粗浅的认识和体会。

1 美国医院管理

在美国,普通门诊和择期手术均需提前预约,这样可避免患者就诊或手术时长久未知的等待以及因此产生的紧张焦虑引发的医患冲突。择期手术术前检查一般均在门诊完成,多数患者均在手术当日住院,缩短了住院时间并减少费用。对医师执照和检查机构资质的严格审定保证了检查结果的准确性并避免了重复检查。医院制定并定期更新医疗管理机构和专业协会的指南使每种疾病有严格的治疗流程。在治疗某一阶段的各科医师及护士等均按时按序参与,各司其职,而且治疗前详尽解释治疗内容和目的,充分沟通并征询患者同意后方才施行。虽然略显教条,但在很大程度上减少了患者对治疗程序和质量的担忧,同时减少了医患纠纷的发生。各医院均有强大的电子信息采集系统,既保证了患者病情信息、检查结果、目前所处治疗阶段、治疗方案及效果的及时获取,又减少了治疗中人为因素造成疏忽和遗漏,有效保护了患者隐私,防止信息外泄,从国家、各州到医院自身对于疾病治疗的数据均建立了强大数据库,几乎所有的问题均能“依据数据说话”,有力地促进了进行临床科研,同时还能及时发现问题以制定相应的措施。“以患者为中心”是医院的第一宗旨,患者入院后每一环节均设立便利的服务设施。医院非常重视患者对于治疗各阶段的反馈和建议,还有专门人员采集此类信息,进行分析和处理,并及时反馈结果。这不仅潜移默化地改进了医院服务,而且有利于将患者的不满情绪解决在 “萌芽阶段”,同时也作为评估工作人员水平的重要依据。

此外,医院均有供患者、家属及工作人员休息放松的公共区域,闲暇之余,可以弹一首钢琴曲,或听着舒缓的音乐,喝杯咖啡或吃些小甜点来缓解因为患病、工作中的诸多劳累和压力。医院小商店内精美的贺卡、毛绒玩具等成为了患者或工作人员之间的情感润滑剂,增加了医患双方的舒适度,减少潜在的医患冲突。当患者去世时,还有专供家属宣泄悲伤心情的室外区域,有的医院还为信仰基督教或穆斯林患者提供专门的祷告场所。

2 美国医师管理

在美国,医师可以多点执业。医师最重要的是自己经过严格培训和获得认证的执照。同时如果工作中出现差错或者事故都将记录在案,并根据具体情况决定执行暂停执业的时间,情节严重的甚至会被注销,这意味医师将会失去工作,所以医师都会严格按治疗流程操作。此外,多数患者医疗费用主要由商业保险承担,商业保险公司会根据医师工作业绩决定是否续签合同以及制订合同的具体内容。治疗效果好、治疗总费用低的医师就会给保险公司带来更好的收益,而患者也大多也会选择这样的医师,这些医师也会有更多患者来源。这就促进了医师精心为患者治疗,并尽量降低并发症的发生率。优质医师可以获得更多病源,从而获得更好、更多的工作合同和更高的薪水,否则相反。患者可以根据医师信息和自己的实际情况选择某个医师,购买与该医师签约的保险。这就形成了医师、保险公司和患者之间的“良性循环”,有助于医师和保险公司充分竞争和优胜劣汰。

3 美国心脏外科现状

此次参观的医院中既有持续全美排名第一的克利夫兰Cleveland Clinic医院,也有另外3家在全美排名前20的心脏大血管中心,还有两家医院排名不高但颇具特色的心脏大血管中心。目前,美国心脏外科发展整体水平很高,技术普及程度也较高。基本上每个州均有能开展复杂心脏大血管手术的先进心脏中心,这些中心带动着周边城市心脏中心的发展。多数心脏中心专业设置全面,先天性心脏病、瓣膜外科、冠状动脉外科、心力衰竭外科、大血管外科都有擅长相应手术的医师。相对小的心脏中心为了在竞争激烈的环境中得以生存,则会选择与优秀的外科医师签约,以构建自己的特色。医院会为团队的待遇、投入、学术交流创造条件,同时也会考核经济效益、治疗效果和服务质量。合同期满时根据考核结果决定合同的续签或修改。医师还可按照要求和专业特色主导建立自己的治疗、科研团队,在不断改善治疗质量的同时减少了科室间互相制约导致的效率下降。良好的体制有利于各种新手术技术和方法的产生、发展、改进和推广。医师在不同地区或城市自由流动,客观上增加了先进技术在不同地区普及和推广,也使医院之间对于优秀人才的竞争更加激烈。心脏外科医师与医疗设备公司交流互动密切,医师新设想的实现和医疗器械的改进、各公司竞争的激烈,成为推动心脏外科技术迅猛发展的强劲动力。

4 美国心脏外科医师的培养

医学生培养方式方面,美国医学生需要经过医学预科或相关学科的本科学习后才可以申请医学院,培养周期更长,但综合知识基础更扎实,也有利于在医学领域的创新。美国心脏外科医师除经历住院医师阶段的一般外科培训外,还需完成胸心外科专业培训。继续教育方面,伴随着美国专业协会指南的修订及不断更新,医师还必须完成诸多货真价实的继续教育项目,以保证知识结构的更新。学术交流方面,不仅有专家学者层面的学术交流,而且有年轻医师、助理医师、体外循环师等针对性强的知识和技能培训。医院都会鼓励医师积极参加学术活动,有些包含Workshop,可以在模拟器或尸体标本上实际操作,培训效果更佳。新技术产生后率先开展的医师团队会和医疗器械公司建立专门的培训基地,促进技术的交流、改进和推广。多种交流及培养模式相结合极大地促进了心脏外科技术的普及和提高。

5 美国心脏外科新技术的发展

冠状动脉外科:虽然冠状动脉旁路移植术已是美国完成数量最多的心脏外科手术,但目前很多医师仍在积极改进术式或技术细节,以获得更好的治疗效果。无论是体外循环(Cleveland Clinic医院)还是非体外循环(纽约Mount Sinai医院)都在推行全动脉化搭桥,并获得了更好的桥血管远期通畅率。微创和胸腔镜辅助的微创搭桥,前降支微创单支搭桥已成为广泛被接受的手术,甚至成为前降支病变的首选治疗方案,纽约Stanten Island大学医院已经可以常规完成经胸微创切口三支病变不停跳搭桥,技术日趋成熟。现在,Cleveland Clinic医院等已经可以使用机器人在体外或非体外循环下完成多支病变的搭桥。远端吻和装置的研发有待实现突破,机器人系统和各种配套技术的发展正迅速开展。伴随着微创技术的不断发展,杂交再血管化成为某些患者的最佳选择。

二尖瓣外科:随着对二尖瓣病变理论基础的完善和理解的深入,不同病变的二尖瓣成形技术越来越体系化、规范化,并在世界范围内推广,休斯敦Methodist医院、纽约Mount Sinai医院等在二尖瓣成形方面已获得非常好的经验。目前,经胸微创二尖瓣手术也已得到积极推广,Cleveland Clinic医院已经可以常规施行并且取得了令人满意的效果。Cleveland Clinic医院机器人二尖瓣手术也在不断发展中,实施范围得到拓展。经皮二尖瓣植入在动物实验中已初步取得令人鼓舞的结果,而且各种二尖瓣装置正在大力研发中,相信在不久的将来会成为部分患者的主要的选择。

主动脉瓣外科:Cleveland Clinic医院经部分胸骨和经胸的微创主动脉置换术也在不断推广中。主动脉瓣成形术在Cleveland Clinic等中心已获得良好的效果,随着理论基础的不断完善,主动脉瓣成形已不再是以前所认为的“禁区”。经导管主动脉瓣植入是目前已成为高危主动脉瓣置换手术患者的主要选择之一,而且已经成为各大心脏中心常规开展的手术,并开始应用于置换手术中中度风险的患者。该手术入路有多种选择。瓣膜装置也在积极研发改进,自膨式瓣膜也在Methodist医院等进行大规模临床试验。

心房颤动外科:随着心房颤动(房颤)发生机制研究的推进,以Maze手术为基础,各种消融方法、设备也在快速的研发和改进当中。冷冻消融已是Cleveland Clinic医院最常采用的消融术式,并被越来越多的心脏中心所应用。对于单纯房颤的微创消融手术日益增多。结合介入方法和微创心脏外科各自优势的杂交消融技术获得了令人欣喜的进展。持续性房颤转复率逐渐改善。

主动脉外科:主动脉外科是休斯敦的St luke医院和Memorial Hermann医院的优势项目。开放手术中吻合关键技术、手术时间长、手术出血多、神经系统并发症等已逐步得到解决,手术策略、器官保护、血液保护等关键技术取得可喜进展。主动脉瘤介入治疗呈现显著上升趋势,业已成为部分主动脉瘤首选治疗方案,而且弓部介入获得突破,以三维成像为基础的个体化主动脉支架的制作和放置更是推动主动脉介入治疗技术的发展。对于一些复杂的主动脉瘤疾病,杂交治疗成为了新的治疗方向。

心衰外科:在较大的心脏中心均已建立完善的心衰外科治疗团队。虽然器官捐献体系已经很完善,但美国心脏移植也受供体来源限制,因此心室辅助装置成为重点研发的项目。ECMO、Impella等短期辅助装置可以帮助很多患者度过围手术期。另外,Heartmate II和Heartware等植入的左心室辅助装置应用日益广泛,设备规格日趋小型化,并发症发生率逐渐降低,平均辅助时间延长,最初作为移植过渡手段的此类技术成为很多心衰患者的最终治疗方案。全人工心脏的研发和临床试验也在不断推进,尤其是St Luke医院有完善的研发和临床治疗团队。这些都是我国未来心衰外科必定开展,而且极具发展潜力的技术。

器官保护和血液保护:心脏手术中重要器官的保护和血液保护成为成功开展复杂及二次心脏血管手术的前提。就心肌保护而言,虽然各家医院心肌灌注策略和心脏停搏液有所不同,但均是从升主动脉顺行性灌注结合冠状静脉窦逆行性灌注,缩短灌注间隔时间已经成为共识,监测心肌温度有利于更好地实行心肌保护。脑和脊髓等神经功能的监测和采取相应的保护有助于防止神经系统并发症的发生。肾脏保护和血液保护的理念和重要性日益受到重视。

6 启示

此次学习期间我真正体会到目前国内与国外心脏外科水平的差距,但国外多年发展和积累形成的先进技术并不是遥不可及。随着国内心脏外科技术的不断进步,在国际会议上能见到越来越多的“中国面孔”,能听到越来越多的“中国声音”。但要充分发挥中国的优势迎头赶上甚至超越,除了政府完善管理制度和职能、构建长期发展的机制外,对医师个人来讲最重要的还需做到以下几点:首先保持开放的心态,要增进交流,能包容、理解或尝试新事物,每种技术都有其优劣势,拥有多种选择从而为患者选择最适宜的个体化治疗方案是治疗的最终目的。其次逐步构建完善数据库,建立客观数据为评价标准的评价体系,为学科和技术的发展奠定坚实的基础。最后,勇于创新,结合国内患者群体疾病特点和国情,充分发挥人口优势和社会各方面快速发展的机会,增加自主创新,为心脏外科发展增加更多的中国色彩。

作者:李波

首都医科大学附属北京安贞医院 心脏外科

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Doi:10.3978/kysj.2014.1.763

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