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AME胸部肿瘤多学科门诊(案例1)

Published at: 2015年第1卷第S1期

河南省肿瘤医院-
关键词:

随着现代医学模式由“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变,肿瘤治疗由单一学科诊治发展为多学科综合诊治模式((multi disciplinary team,MDT)。作为建立在循证医学基础上的一种新模式,MDT 旨在为患者提供个体化、规范化的诊疗。同时,MDT 更能增强专科间的交流、促进专科间的合作、提高诊治水平。MDT 被引入临床医学领域已40余年,在国外大范围推广约10余年。国内很多大型医疗中心也对多种临床疾病积极开展了多学科交叉综合治疗模式的探索。

2014年11月4号,郑州大学附属肿瘤医院暨河南省肿瘤医院正式启动了胸部肿瘤多学科门诊,主要针对肺癌、食管癌、食管胃交界部肿瘤、胸腺瘤及胸壁肿瘤等胸部肿瘤进行多学科讨论会诊。会诊中心配备有多媒体远程教学和影像设备,可同时邀请国内外知名权威专家参与会诊,集多学科专家的技术优势和集体智慧,更加符合国际规范,使肿瘤诊疗更加科学、规范和便捷。AME科研时间(amegroups)微信平台与河南省肿瘤医院展开合作,开设专栏与大家分享该院胸部肿瘤多学科门诊的典型病例,希望对大家的临床工作有所帮助,造福病患。

典型病例一

患者,女,52 岁。7 年前行宫颈鳞癌根治术,术后分期IB 期;术后行盆腔放疗,后定期复查,病情稳定。

今年 8 月体检发现肺部肿物,完善相关检查未发现远处转移,考虑为原发性肺癌,2014.8.27行“左下肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术”,术后病理:(左肺下叶)低分化鳞癌侵及肺膜及支气管软骨,脉管内见癌栓。支气管切缘干净;淋巴结第 9 组1/1,并癌结节形成;余第5,6,7,10,12组淋巴结阴性。分期pT2aN2M0-IIIA 期。术后辅助DC 方案1 周期,出现IV 度骨髓抑制并乏力,给予CIK1 周期。

5 天前右侧腰痛,腰椎MRI 提示腰2-5 椎体水平右侧腰大肌内肿块,考虑转移可能。给予阿片缓释剂治疗,胃肠道反应较重。

影像资料

2014.8.14 肺部术前胸部CT 及支气管镜

 

2014.11.13 腰部MRI

 

讨论目的

诊断方面:

  1. 患者既往有宫颈鳞癌病史,此次肺部病灶是左肺原发鳞癌?或左肺转移瘤?

  2. 腰椎MRI 提示右侧腰大肌转移;肺来源?或宫颈鳞癌转移?是否还需要完善其他检查?

治疗方面:

  1. 患者阿片类药物胃肠道反应较重,能否行腰部转移灶放疗以缓解疼痛?

  2. 若腰大肌转移瘤考虑为肺癌术后转移,下一步全身肿瘤治疗方案?

会诊专家意见

放射科读片

影像科专家 1:仅根据腰椎平扫MRI,在影像学上判断腰大肌是否转移是有困难的,建议行增强MRI,以进一步明确诊断。

影像科专家 2:同意上一位专家意见,必要时可行腰大肌穿刺确诊。

病理科解读:

病理科专家:宫颈鳞癌与肺鳞癌在形态学及免疫组化鉴别上均存在一定的困难,但宫颈鳞癌多与HPV 病毒感染有关,可考虑将宫颈癌及肺癌术后标本重新切片,加HPV P16 指标以鉴别。

下一步诊疗意见:

胸外科专家 1:抗肿瘤治疗方面需要明确诊断及准确评估目前病情后进行。

肿瘤内科专家1:镇痛处理上,强调癌痛治疗概念、三阶梯止痛原则及灵活处理副反应,具体处理上阿片类药物可联合非甾体类药物应用。

放疗科专家:在肺癌术后分期问题上,9 组淋巴结1/1 并癌结节形成,将癌结节考虑为淋巴结转移或血行转移,是否需谨慎对待?

肿瘤内科专家 2:不吸烟的女性鳞癌患者,相对较少见,建议重新病理会诊;同时需要完善两种肿瘤的肿瘤标志物检测,以间接鉴别;建议行EGFR、ALK 检测。若为原发肺鳞癌,并排除远处转移后可考虑术后放化疗。若为宫颈癌肺转移,则以化疗等全身治疗为主。

胸外科专家 2:从影像学及手术情况看,肺部为原发肿瘤可能性大;腰大肌是否转移,建议局部穿刺来明确;肺癌术后标本9 组淋巴结并癌结节形成,分期上考虑应归为N2。

会诊意见总结

诊断:如为原发肺癌,术后诊断 9 组癌结节应归为N2;病理诊断上需要进一步与宫颈鳞癌复发转移鉴别,查HPV;为明确腰大肌病变,可行增强MRI、ECT,必要时可穿刺活检。

争论焦点

肺部鳞癌--原发癌与转移癌的鉴别。

文献与指南

宫颈癌转移至肺部的发生率为2.2-9.1%,从宫颈癌初始治疗到发现肺转移的平均时间为2-46 个月。

尽管宫颈癌肺转移性灶为多灶性病变,但有时也可表现为孤立性病灶,导致二者的鉴别非常困难,到目前为止还没有可靠的免疫标记物可用于二者的鉴别。已有研究表明:p16 过表达与HPV 相关的宫颈癌有关,p16 检测可作为HPV 感染的替代物,及可作为鉴别原发肺鳞癌和宫颈鳞癌肺转移的有效标志物。

宫颈鳞癌与 HPV(人乳头状瘤病毒)感染密切相关,98%以上的宫颈癌患者体内存在HPV,是引起宫颈癌及其癌前病变的主要因素[4]。目前已发现和鉴定了200 种以上不同类型的HPV,有54 种可感染生殖道粘膜,不同类型的HPV 感染可导致不同的临床病变。文献报道HPV感染基因亚型分布有地域性,我国最常见HPV 感染频率为16、18、68、58、和33 型。p16基因在多种癌细胞中有缺陷,与癌的发生关系密切,因此又称为多种肿瘤抑制物I(Mul—tiple tumor suppressor 1,MTS 1)基因[5]。在宫颈鳞癌及肺鳞癌中均有表达。

Wang 等用IHC 检测33 例原发性肺鳞癌、48 例原发性宫颈癌和17 例宫颈鳞癌肺转移中p16 的表达。p16 在47 例(47/48,98%)原发性宫颈癌中表达强阳性;在原发性肺鳞癌中仅有7 例(7/33,21%)表达阳性,其中3 例弱表达,1 例中等表达,3 例强表达;而在17 例宫颈癌伴肺转移的病例中,p16 在宫颈和肺的病灶中全部表达阳性,其中宫颈病灶中16 例强表达,仅有1 例较弱表达,且与肺转移灶中的结果完全一致[6]。P16 是一种较好的鉴别宫颈鳞癌肺转移与原发肺鳞癌的工具[6, 7]。

后续诊疗反馈

宫颈鳞癌标本检测:HPVmRNAE6/E7(+),检测结果值192.063;p16(+),阳性率80%;TP53(-);左肺鳞癌标本检测:HPVmRNAE6/E7(+),检测结果值260.94;p16(+),阳性率90%;TP53(-)。增强 MRI 提示:腰2 椎体骨转移,右侧腰大肌转移

最终诊断明确为:宫颈鳞癌术后肺转移、骨转移,腰大肌转移:宫颈癌术后复发转移的患者预后较差,对化疗不敏感,给予腰椎及腰大肌局部放疗后患者疼痛明显缓解,鉴于患者体质差、前次化疗后出现严重不良事件,建议患者休息,定期复查。

本案例摘自郑州大学附属肿瘤医院暨河南省肿瘤医院内部学习资料,该院胸部肿瘤多学科诊治组将每月的典型病例进行讨论汇总,各科专家轮流任编辑和审校,整理成册,不断总结进步、造福患者。

点击链接进入河南省肿瘤医院(郑州大学附属肿瘤医院)官网。http://www.anti-cancer.com.cn/

doi :10.3978/kysj.2014.1.761

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