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AME国际病例032|穿刺性外伤引起的延迟性主动脉破裂

Published at: 2015年第1卷第S1期

刘昱圻
关键词:

Xuefei Yang 1 , Ligang Xia 2 , Kai Pan 2

Department of Surgery, The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital, Shenzhen 518053, China

Department of Gastrointestinal Surgery, Shenzhen People’s Hospital & Second Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen 518020, China


AME国际病例

穿刺性外伤引起的延迟性主动脉破裂

1 摘要

锋利尖锐的器械引起的主动脉破裂的即刻死亡率很高,然而,外伤所致的延迟性主动脉破裂却很少被报道。一位患者因上腹部刀伤入院,立即行剖腹探查术,未见主动脉破裂,术后五天,主动脉发生破裂伴巨大的腹膜后血肿,最终病人去世。主动脉破裂在二次剖腹探查和尸检中被证实,下面的报告将从剖腹探查术,术后的观察和护理,医学影像报告和推迟主动脉破裂的原因,以及潜在的病理生理过程进行讨论。

2 背景介绍

外伤所致主动脉损伤的90%的死亡原因是急性大量失血(1),延迟性主动脉破裂在这种情况下很少见,在PubMed上进行数据检索,仅发现一例于1996报道的相似案例(2)。我院一位上腹部外伤的病人,对其行剖腹探查术未见主动脉破裂。然而术后第五日,这位病人却由于主动脉破裂而死,之后的剖腹探查和尸检证实了主动脉穿孔。上述病例证明了穿刺性外伤可能导致延迟性主动脉破裂。回顾了具体的治疗过程,延迟主动脉破裂的具体病理生理因素请各位专家进一步讨论。

3 病例报告的其他部分

患者男性,16岁,暴力冲突致上腹部外伤,伤后30分钟入我院急诊手术室。入院时病人意识存在但情绪焦虑,面色苍白伴大汗,未发热,心率113次/分,血压94/74 mmHg,呼吸20次/分,剑突下5 cm可见宽2 cm的刺伤伤口,少量间断出血,可见部分大网膜,全腹平软无肌紧张,急诊室的检验结果示血红蛋白:119g/L,其余检验未见异常。腹部B超显示腹膜后毗邻右肾上极处可见少量腹腔积液。立即于全麻下行腹部正中切口的剖腹探查术,腹部可见大约500 mL的暗红色血,盆腔可见少量血块,总失血量约计2,000 mL。肝脏和脾脏未伤及,腹腔现无活动性出血。胃小弯处可见一个2 cm长的贯穿胃壁全层的撕裂伤,边缘清晰,未见明显的胃内容物流出和污染。采用全层褥式缝合法修复撕裂伤口。进入小网膜囊,以胃结肠韧带划分界限。在胃小弯处可见一个2 cm长的贯穿胃后壁的伤口,与撕裂的胃前壁相对应,伤口边缘清晰,未见明显的胃内容物流出和污染,采用双褥式缝合法修复伤口。十二指肠和远端消化道未见损伤。

我们进一步探查小网膜囊受伤的路线,于毗邻胰腺钩突内侧位置发现1 cm × 3 cm的腹膜后小血肿,从胰腺的钩突的内侧面流出暗红色静脉血,确定了肠系膜上静脉有损伤。在出血部位施加压力后,使用3-0缝线单层缝合修复静脉病变。没有出现其他的出血,并且血肿停止继续扩大。腹膜后没有发现其他血肿,肠道的血供和运动都正常。除去腹腔和盆腔的血块和腹腔后血肿,留置胃管并于网膜囊和盆腔内留置引流管,使用全层缝合技术缝合腹部。术中共输注9个单位的悬浮红细胞(1个单位的悬浮红细胞是从200 mL血液中提取),病人生命体征平稳,麻醉苏醒后,被送往住院部进行手术后的监测和治疗。

手术结束之后,病人持续存在间断的定位不准确的腹部钝痛,腹部触诊平软,无肌紧张,无压痛,肠鸣音正常,腹痛的原因诊断为术后切口疼痛和肠痉挛,经过四天的解痉治疗后疼痛缓解。术后静脉给予破伤风抗毒素1,500 U,抗生素和肠外营养。根据检验结果调整水电解质平衡。病人术后排气后,拔除胃管,并给予水和流食。置于小网膜和盆腔的引流管引流出暗红色液体,在术后第四天开始减少,颜色变浅。静置引流液,分为浅黄色悬浮液和暗红色沉淀,进行测定,结果为腹膜液和腹部骨盆腔中积血的混合物。监测患者的血红蛋白水平,发现术后3天,患者仍有轻微贫血。分别于术后当日和术后第一日和第三日予以红细胞悬浮液输注(表1),病人术后四天病情平稳,无发热,心率由110-120次/分,下降低于100次/分,尿量1,500-2,000 mL/天,病人的能量和力量水平得到了改善,病人能在床上进行翻身和活动,但是不能下床。

术后第四天,病人行腹部CT平扫(图1),腹膜后的主动脉毗邻肾中间处出现5 cm长的模糊影,可见几个血肿和少量积血,肾周间隙也可见少量积血,腹部骨盆腔也可见少量积液。主诊医生认为,腹膜后间隙的并发症与之前的剖腹探查损伤肠系膜上静脉有关。

术后第5日清晨,病人突然出现严重的右侧腕关节疼痛,心率105次/分,血压100/60 mmHg,腹部触诊平软,无肌紧张,无肿块,引流管引流液无变化,右腹部有轻微压痛,血红蛋白108 g/L,主治医生认为引起疼痛的原因是腹膜后血肿所致的尿道痉挛。肌肉注射山莨菪碱二十分钟后,疼痛明显减轻,病人缓慢入睡。4小时后病人突然出现剧烈腹痛,脸色苍白伴冷汗。心率为160次/分,血压是84/62 mmHg,呼吸频率为30次/分钟。引流量没有变化。血红蛋白水平为62 g/L。主诊医生认为腹腔内有大量急性出血。立即给予静脉输液和红细胞悬液输注。患者被送到急诊室,在全身麻醉下进行剖腹探查术。拆掉缝合线重新探查腹腔。在腹腔内发现少量积血。从隔膜到盆腔已经形成深红色的巨大高压腹膜后血肿。估计失血量为3,000 mL。给予晶体液,胶体溶液,和红细胞悬浮液,同时给予药物维持血压。用冰帽来保护大脑。然后把血肿从一侧打开。腹膜后间隙的结构已经很难看清,观察到大量快速的出血。将腹主动脉的近端和远端夹闭后进行探查。最后,发现毗邻肾动脉处有穿透主动脉前壁和后壁的1 cm撕裂伤。与此同时,患者的心脏停止了跳动,对抢救没有回应。病人死亡。通过尸检证实手术的结果。

4 讨论

这种情况比较特殊,因为:毗邻肾动脉处有穿透主动脉前壁和后壁的1 cm撕裂伤并没有在患者受伤时立即出现。此外,在进行第一次剖腹探查术观察腹膜后间隙时无明显出血。这种现象很难解释,因为虽然病人已经失血超过2,000 mL,但是他的血压只有略微下降。我们对患者的治疗过程进行了评价,在其中发现了一些重要的问题。

首先,第一次剖腹探查术中,发现临近胰腺钩突内侧腹膜后小血肿后继续探查腹膜后间隙的主要血管是必要的吗?根据临床实践,发生腹部创伤时,腹膜后间隙中上部的血肿提示有重要的血管受到损伤。因此,进一步的检查是必要的。然而,主诊医生认为胰腺周围的局限性小血肿可以解释为是肠系膜上静脉损伤出血引起的,对其进行单层缝合后出血停止,血肿也没有扩大。腹膜后间隙没有发现其他的血肿或出血,因此,医生判断没有必要再探查腹膜后间隙。有两个因素可能影响手术的处理:(I)当患者被送到医院时,导致他受到创伤的器具已经被取出。由于患者处于过度焦虑和恐惧状态,所以无法描述导致他受伤的器具的形状和位置。病人体形偏瘦(175公分,65千克),腹部呈扁平状。如果能够了解导致患者受伤的工具的位置和长度,主诊医生应该会做进一步的探查;(II)抢救间不能进行CT扫描,因此,在手术之前只能做B超检查。结果表明血肿可能在毗邻右肾上极的腹膜后间隙。这些信息提示创伤可能伤及腹膜后间隙器官,但没有充足的证据。因此,主诊医生是根据他/她在手术过程中观察到的情况做出的决定。如果手术之前能够进行CT扫描,就可能有助于决定是否有必要进一步探查腹膜后间隙。

第二,剖腹探查后第四天患者的临床表现和CT扫描结果是否提示主动脉破裂的危险是不确定的。手术后,患者没有腹膜炎但是出现了腹痛,并逐步缓解和消失。很难确定这种间歇性不确定性的腹部疼痛与主动脉破裂相关。由于腹腔和盆腔中有腹膜渗出液和积血的混合物,术中的腹部引流并不一定表明腹腔有持续出血。此外,出血随时间减少,并且颜色变浅。第二次剖腹探查表明,引起主动脉出血的巨大血肿仅存在于腹膜后间隙,并且腹膜腔内没有观察到大量的出血。经过几次输注红细胞悬液,病人的血红蛋白水平较低,而且仍然有轻度的贫血,这可以解释为(I)几次输血后血流量增加,因此,血红蛋白水平下降。或者是(II)由于应激反应引起的高能量消耗状态。因此,血红蛋白水平低下不能作为持续出血的确切证据。术后第四天的腹部CT平扫提示邻近肾脏中间部分的腹膜后间隙结构模糊。发现有少许血肿和少量积血。肾周间隙也发现少量的腹腔积血。这可能是主动脉损伤的标志。不过,由于考虑到出血来自肠系膜上静脉,并且主动脉破裂时会引起大量出血,所以,主动脉破裂虽然不能被完全排除,主诊医生也没有考虑这种可能。当时如果可以做增强CT扫描,就能提供潜在的重要信息了(3)。

至于穿刺性外伤之后导致主动脉破裂的可能的病理生理过程,我们推测,当病人被刺伤时,由于多层的组织和器官保护,较厚的主动脉壁并没有完全被穿通。但是,器具的锐利边缘已造成主动脉前壁和后壁的不可逆性压缩损伤。因此,第一次剖腹探查时并没有在主动脉壁上发现撕裂伤或出血。在手术后的五天内,伴随着渐进的组织坏死,受损的主动脉壁最终被主动脉血流的高压撕裂,结果导致该患者因大量出血而死亡。虽然没有这种猜测的病理生理证据,但是对治疗可能性的讨论是一个宝贵的经验。如果在第一次剖腹探查期间查看腹主动脉,可能会发生以下两种情况:(Ⅰ)主动脉破裂可能发生在腹膜后间隙被打开后的受损血管壁上。考虑到伤口邻近肾动脉,修复破裂是很困难和高风险的;(II)主动脉破裂可能不会发生在腹膜后间隙被打开后的受损血管壁上。受损的主动脉壁可能会被探查到,并且可以用缝合线来修补受损的主动脉壁。然而,在不打开主动脉的情况下,临近肾动脉水平,是否受损的主动脉前壁后面的主动脉后壁也受到了损伤,是很难确定的。在这种情况下,术中或者术后进行介入治疗是最好的选择(4-7)。支架放置在腹主动脉上有潜在损伤的部位,就可以防止发生由于主动脉后壁损伤导致的主动脉破裂而造成的死亡。另外,与支架位置相关的潜在损伤和风险比血管外科手术低。

这种情况表明,穿刺性外伤后的延迟性主动脉破裂是非常难以诊断和治疗的。今后发生类似的情况时,如果没有从探查手术获得证据支持进一步探查腹膜后间隙,但评价病因和伤口深度后无法完全排除主动脉破裂的可能性时,建议使用增强CT扫描以获得更多有用的信息。鉴于主动脉破裂的高病死率,即使临床表现和医学影像学报告提示主动脉破裂的可能性较低,也应该尝试做主动脉血管造影及支架植入术。

致谢

声明:作者宣称没有利益冲突。

 

5 参考文献

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  7. Amabile P, Collart F, Gariboldi V, et al. Surgical versus endovascular treatment of traumatic thoracic aortic rupture. J Vasc Surg 2004;40:873-9.

Cite this article as: Yang X, Xia L, Pan K. Delayed aortic rupture following perforating trauma. Ann Transl Med 2014;2(10):102. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2014.07.03

编译:

刘昱圻 解放军总医院,心内科。

点击链接查看完整图文:http://kysj.amegroups.com/articles/1536

Doi:10.3978/kysj.2014.1.760

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