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AME特邀评论|非小细胞肺癌放疗的剂量提升,分割方式改变以及靶向药物在同步治疗中的应用

Published at: 2015年第1卷第S1期

陈志勇 , 谢松喜 , 钟文昭
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编者按:在“AME科研时间”5月3日推出的特邀来稿中,泉州第一医院放疗科的蔡文杰医生对AME旗下JTD杂志肺癌放疗专刊中Hypo-and hyper-fractionated radiotherapy in NSCLC using cutting-edge technologies一文进行了编译解读。来自广东省人民医院的陈志勇,谢松喜,钟文昭三位医生锦上添花,对该文作了精彩点评,字字珠玑,赶紧来看看吧!

肺癌放疗剂量提升与分割方式的改变是一个由来已久的课题。因为常规剂量获得的局部控制率欠佳,治疗后大部分患者肿瘤干细胞仍存活,设想通过提升生物等效剂量的方法来提高局部控制率,从而提高生存获益。Mehta等研究发现NSCLC 表现为相对放射抗拒, 因此传统的60-70Gy对使得30个月生存率仅提高到15-25%,要提升到60-70%以上,就要给予高得多的等效生物剂量约 90-100 Gy。Machtay等收集了7项RTOG研究共1356例患者的放疗信息,分析生物剂量的提升与局控和总生存之间的关系,结果发现较高等效生物剂量(BED)与局部进展期NSCLC放化疗后结局改善相关,BED增加1 Gy ,生存相对提高4%,局控率相对提高3%。但是这些数据仅是源于回顾性的分析,特别是对超高剂量的分析仅仅是通过数理模型的推断。在前瞻性分析中又是怎样呢?著名的RTOG 0617研究让人大跌眼镜,常规剂量60 Gy组患者的生存率优于高剂量74Gy组,也引起了广发的质疑,人们发现高剂量引起正常组织并发症增加导致生存率下降的原因之一。另一方面,Arcangeli等也发现剂量提升延长了治疗时间,在此过程中肿瘤细胞发生再群体化,削弱了增加剂量带来的获益,同步放化疗每延长1天,死亡风险增加>2%。

关于超分割放疗,令人遗憾的是目前没有III期随机试验,而名为SOCCAR的II期随机临床研究,比较不可手术的、一般情况好的III期NSCLC患者中超分割放疗联合序贯和同步化疗,结果提示加速超分割放疗在III期NSCLC中可行,安全性可以接受。报道的2年生存率令人鼓舞,提示应设计适当的III起随机对照试验来比较4周放疗方案与传统分割方案Mauguen等在2012年发表于JCO的一篇META分析也给予了一些提示,在非小细胞肺癌中 (NSCLC; 10个临床试验, 2,000病例),相比传统放疗计划,改良分割方式能提高OS (风险比[HR] 0.88, 95% 可信区间, 0.80-0.97; p=.009), 5年绝对值提高2.5% (8.3% -10.8%),但是改良方案放疗都显著增加了急性食管毒性风险。

因此,尽管剂量提升与分割方式改变两者相辅相成,最终目的可以在可控的毒副反应前提下获得最大的局控率,但是理想与现实总是有一定差距的。因此在此类研究中,不仅要有一个严格的人群入组条件,完善的治疗规范,还要充分评估毒副反应的影响,才能真正挖掘剂量与分割改变在肺癌治疗中的价值,由Landau等牵头的IDEAL-CRT研究也正是在这方面做了很多了努力,我们耐心等待他给我们带来的一份惊喜吧。

在放疗与靶向药物方面,已有较多临床前机制研究。如信号转导途径修饰增加细胞放射敏感性 (凋亡),TKI可以抑制DNA修复等,但是针对性的临床研究适合并不太多。Morris 与 Harari 2014年在JCO上发表的一篇文章专门针对此问题进行了检索,发现将5,035项肿瘤学III期临床试验按照干预方法分类,发现共有896项研究涉及分子靶向药物。在所有896项研究中,只有46项将分子靶向药物和放疗作为联合干预手段。因此,临床前研究显示靶向药物有放疗增敏作用;但仍需要高级别的临床试验来进一步分析靶向药物与放疗的相互关系。

作者比较全面地总结了局部晚期非小细胞肺癌序贯放化疗、同步放化疗、靶向药物联合序贯放化疗和同步放化疗、改变分割方式的根治性放疗。

经选择的优势患者标准治疗手段是同步放化疗,除此之外采用66Gy/24f的序贯放化疗也是可选择的方案,但这个剂量不适合行同步放化疗,更高剂量的大分割序贯放化疗证据水平不高,临床上不能常规使用。

对于EGFR有突变的患者TKI联合放疗是否优于同步放化疗目前还不清楚,中国和韩国都有3期临床研究进行探讨,结果值得等待。

采用前沿的放疗技术进行大分割放疗具有可行性。常规分割放疗目前处于一个瓶颈状态,SBRT的优秀疗效激发人们进行大分割放疗,现在有2个前瞻性研究正在探讨中央型病灶进行SBRT的可行性,如RTOG0813,EORTC LUNGTECstudy。采用4D、呼吸控制、在线验证和调强技术为缩小靶区提供了可能性,只要正常器官毒性能够控制好,大分割放疗可以提高治疗疗效。

作者:陈志勇,谢松喜,钟文昭 广东省人民医院

点击链接欣赏被点评文章全文:http://kysj.amegroups.com/articles/2501

Doi:10.3978/kysj.2014.1.758

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